ISIAN MY SAPK

1. EDIT PROFIL
KONTAK PRIBADI
NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Alamat Domisili
2 No. Telpon
3 No. Handphone
4 Email Dinas
5 Email Pribadi
DATA PENDUKUNG
6 NIK
7 Nomor KK
8 Agama
Lokasi Kerja (Tulis nama
9
kecamatan)
Nomor Akta Kelahiran Yang
10
bersangkutan
11 No. NPWP
12 Tanggal NPWP
13 No. BPJS Kesehatan
14 No. Karis/Karsu
15 No. TASPEN
16 Tanggal TASPEN
17 No. TAPERA
18 KPPN/Kantor Pembayaran Gaji
19 Kelas Jabatan (angka)
Berkas yang diupload file Foto ukuran maksimal 500 kb

2. RIWAYAT KEPANGKATAN / GOLONGAN (PANGKAT TERAKHIR)

NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Golongan
2 Jenis Kenaikan Pangkat Reguler / Pilihan
3 Masa Kerja Golongan Tahun
4 Masa Kerja Golongan Bulan
5 TMT Golongan
6 Nomor SK
7 Tanggal SK
8 Nomor Pertek BKN
9 Tanggal Pertek BKN
Berkas yang diunggah = Scan SK Pangkat terakhir (pdf maksimal 1 mb)
3. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO DATA YANG DIISI JAWABAN

1 Tingkat Pendidikan Terakhir SD / SMP/ SMA/ D1/ D2/ D3/ S1/ S2/ S3 (lingkari)
2 Pendidikan (jurusan)
3 Nama Sekolah / Universitas
4 Tahun lulus
5 Tanggal Tahun Lulus
6 Nomor Ijazah
7 Gelar Depan
8 Gelar Belakang
Berkas yang diunggah = Scan SK pangkat terakhir, ijazah terakhir (pdf), Scan
Transkrip nilai (pdf)
Catatan : Pendidikan pertama adalah pendidikan yang dipakai untuk
pengangkatan CPNS

4. RIWAYAT JABATAN
NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Jenis Jabatan (lingkari) Struktural / Fungsional Tertentu / Fungsional Umum
2 Unit Kerja (unor)
3 Jabatan Fungsional
4 TMT Jabatan
5 TMT Pelantikan
6 Nomor Surat Keputusan
7 Tanggal Surat Keputusan
Berkas yang diunggah = Scan Sk Jabatan (pdf maksimal 1 mb)

5. Riwayat Peninjauan Masa Kerja

NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Jenis Peninjauan Masa Kerja Negeri / Swasta (coret yang tidak perlu)
2 Instansi/Perusahaan
3 Tanggal awal
4 Tanggal akhir
5 Nomor Surat Keputusan
6 Tanggal Surat Keputusan
7 Nomor Pertek BKN
8 Tanggal Pertek BKN
9 Masa Kerja (Tahun)
10 Masa Kerja (Bulan)
6. RIWAYAT CPNS / PNS
NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Status Kepegawaian CPNS / PNS (Coret yang tidak perlu)
2 Nomor SK CPNS
3 Tanggal SK CPNS
4 TMT CPNS
Nama Jabatan yang
5
mengangkat CPNS
6 Nomor SK PNS
7 Tanggal SK PNS
8 TMT PNS
9 Nomor STTPL
10 Tanggal surat STTPL
Nomor Surat Pernyataan
11 Melaksanakan Tugas (SPMT)

12 Tanggal Surat SPMT

13 Nomor Pertek C2TH
14 Tanggal Pertek C2TH
15 Nomor Surat Dokter
16 Tanggal Dokter
17 No. Karpeg
Berkas yang diunggah = Scan Sk CPNS (pdf), Scan SK PNS (pdf)

7. RIWAYAT DIKLAT
NO DATA YANG DIISI JAWABAN
Diklat Struktural / fungsional / Teknis / Workshop-kursus-seminar-
1 Jenis Diklat (lingkari yang dipilih)
magang
2 Nama Diklat
3 Institusi Penyelenggara
4 Nomor Sertifikat
5 Tahun Diklat
6 Tanggal Mulai Diklat
7 Tanggal Selesai Diklat
8 Durasi (Jam)
Berkas yang diunggah = Scan sertifikat (pdf maksimal 1 mb)
8. RIWAYAT KELUARGA

DATA ORANG TUA

NO DATA YANG DIISI JAWABAN (BAPAK) JAWABAN (IBU)
Status Pekerjaan Orang Tua
1 PNS / BUKAN PNS PNS / BUKAN PNS
(lingkari yang dipilih)
2 Nama Orang Tua
3 Tanggal lahir Ortu
Jenis Dokumen (lingkari yang
4 dipilih) KTP / PASPOR KTP / PASPOR
5 Nomor Dokumen
6 Alamat sesuai KTP
7 Nomor HP
8 Nomor Telepon
9 Email
10 Jenis Kelamin
11 Agama
Status Hidup (lingkari yang
12 Hidup / Sudah meninggal Hidup / Sudah meninggal
dipilih)
13 Tanggal Meninggal
Status Pernikahan (lingkari yang Menikah / Cerai Hidup / Cerai Menikah / Cerai Hidup / Cerai
14
dipilih) Mati Mati
Berkas yang diunggah = Scan KK/ Akte kelahiran / Akte Kematian (pdf maksimal
1 mb)

RIWAYAT DATA PASANGAN

NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Suami/Istri ke
2 Status Pekerjaan Pasangan PNS / NON PNS
3 Nama
4 Tanggal Lahir
5 Nomor NIK
6 Jenis Kelamin
7 Agama
8 Status Hidup Masih Hidup / Meninggal dunia
9 Nomor Karsu/Karis
10 Alamat
11 Nomor HP
12 Email
13 Akta Meninggal
14 Tanggal Meninggal
Berkas yang diunggah = Scan akte nikah (pdf maksimal 1 mb)
DATA ANAK
NO DATA YANG DIISI JAWABAN (ANAK 1) JAWABAN (ANAK 2)
1 Orang Tua
2 Status Anak (lingkari) Tiri / Kandung / Angkat Tiri / Kandung / Angkat
3 Status Pekerjaan Anak PNS / Non PNS PNS / Non PNS
4 Nama Anak
5 Tanggal LahirTanggal Lahir
6 Jenis Kelamin L/ P L/ P
7 Jenis Dokumen (lingkari) KTP-KIA / Pasrport KTP-KIA / Pasrport
8 Nomor Dokumen
9 Alamat
10 Nomor HP
11 Nomor Telepon
12 Email
13 Agama
14 Status Hidup Masih Hidup / Sudah Meninggal Masih Hidup / Sudah Meninggal
15 Akta Kelahiran
16 Akta Meninggal
17 Tanggal Meninggal
Menikah / Cerai Mati / Cerai Menikah / Cerai Mati / Cerai
18 Status Pernikahan
Hidup / Belum Kawin Hidup / Belum Kawin
Berkas yang diunggah = Scan KTP- KIA/ Akte Kelahiran / Akte kematian (pdf)

9. RIWAYAT SKP
NO DATA YANG DIISI JAWABAN (SKP 2019) JAWABAN (SKP 2020)
1 Tahun
Struktural / Fungsional Tertentu / Struktural / Fungsional Tertentu /
2 Jenis Jabatan (Lingkari )
Fungsional Umum Fungsional Umum
3 Nilai SKP
4 Orientasi Pelayanan
5 Integritas
6 Komitmen
7 Disiplin
8 Kerja sama
9 Nilai prestasi kerja
Data Penilai
10 Status penilai PNS PNS
11 NIP
12 Nama
13 Jabatan
14 Unit kerja
 Data Atasan Penilai
15 Status atasan penilai PNS PNS
16 NIP
17 Nama
18 Jabatan
19 Unit kerja
Berkas yang diunggah = Scan data SKP (pdf maksimal 1 mb)

10. RIWAYAT PENGHARGAAN

NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Jenis Penghargaan
2 Tahun Perolehan
3 Nomor Surat Keputusan
4 Tanggal Surat Keputusan
Berkas yang diunggah = Scan bukti penghargaan (pdf maksimal 1 mb)

11. RIWAYAT ORGANISASI

NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Nama Organisasi
2 Jabatan Dalam Organisasi
3 Nomor Anggota
4 Tanggal Bergabung
5 Tanggal Selesai
Berkas yang diunggah = Scan berkas pendukung (pdf maksimal 1 mb)
12. Riwayat CLTN
NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Jenis CLTN
2 Nomor Surat Keputusan
3 Tanggal Surat Keputusan
4 Tanggal Mulai CLTN
5 Tanggal Selesai CLTN
6 Nomor Pertimbangan Teknis BKN
7 Tanggal Pertimbangan Teknis BKN
Berkas yang diunggah = Scan berkas pendukung (pdf maksimal 1 mb)

Tempurejo, 2021
PNS/PPPK

NIP.