SURAT PERNYATAAN

KULIAH TATAP MUKA TERBATAS

(Selama Masa Pandemi Covid-19)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NINING HERATNINGSIH

Alamat : Kp Bojong Koneng RT/RW 001/002 Desa Kadongdong Kec. Banjarwangi.

Kab. Garut

No. Kontak : 082126026681

Yang merupakan orang tua dari:

Nama Mahasiswa : ASEP AHMAD HERDIANSYAH

NPM : TRO/16/01154

Alamat tinggal

(domisili Bandung) : Jl. Cisaranten Kulon I No 9 RT 07 RW 05 Kel. Cisaranten Kulon Kec.

Arcamanik Bandung

Program Studi : RADIOLOGI

Dengan ini menyatakan *mengijinkan/tidak mengijinkan anak saya untuk melaksanakan kuliah
tatap muka terbatas di kampus selama masa pandemi dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Politeknik Al Islam Bandung.

Selama pelaksanaan kuliah tatap muka terbatas, semua arahan protokol kesehatan akan kami ikuti
termasuk laporan pemantauan kondisi kesehatan mahasiswa berkala, baik dari keluarga maupun
Politeknik Al Islam Bandung. Jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan karena tidak mengikuti protokol
kesehatan dan memberikan laporan yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, maka akan
menjadi tanggung jawab kami selaku orang tua mahasiswa.

Surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Segala
bentuk konsekuensi atas pernyataan ini, akan saya terima dengan baik.

Bandung, 28 September 2021

Yang membuat pernyataan,

(NINING HERATNINGSIH)