PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. /PKM-P/XI/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Rimpung Sassa

NIK : 7317111401400001

Tgl Lahir : 14-10-1940

No. Hp : 081242005429

Alamat : Tumale, Kec. Ponrang

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 11 November 2021

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. /PKM-P/XI/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Yohana Tappi

NIK : 7317117112350014

Tgl Lahir : 131-12-1935

No. Hp : 085253777077

Alamat : Tumale, Kec. Ponrang

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 11 November 2021

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. /PKM-P/XI/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Lince Lolo Payung

NIK :7317115012460001

Tgl Lahir : 10-12-1940

No. Hp : 082234804249

Alamat : Tumale, Kec. Ponrang

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 11 November 2021

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. /PKM-P/XI/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Martina Sampe

NIK : 7317115202490001

Tgl Lahir : 131-12-1935

No. Hp : 081244905943z

Alamat : Tumale, Kec. Ponrang

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 11 November 2021

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 005 /VPKM-P/XI/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Maria Denne

NIK : 7317117112350027

Tgl Lahir : 31/12/1941 (LANSIA)

No. Hp : 085251592086

Alamat : Tumale, Kec. Ponrang

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 16 November 2021

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 001 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. SURYANI

NIK : 7373014912850001

Tgl Lahir : 09/12/1985

No. Hp : 082188930946

Alamat : Kel. Padang Subur, Lr.6

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19, karena dalam kondisis hamil (8 minggu). Demikian surat
keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 3 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 003 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Tn. Saripuddin

NIK : 7317111002770001

Tgl Lahir : 10/02/1977

No. Hp : 082188772319

Alamat : Padang Subur, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19, Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 14 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 004 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Umrah

NIK : 7373074412960001

Tgl Lahir : 04/12/1996

No. Hp : 081244611580

Alamat : Padang Sappa, Kec. Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19, karena dalam kondisi Hamil ( 10 Minggu + 6 Hari). Demikian
surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 16 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 005 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Naharia

NIK : 73171171123500011

Tgl Lahir : 31/12/1935

No. Hp : 085399328493

Alamat : Padang Subur, Kec. Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 20 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 006 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Menta

NIK : 7317114301520001

Tgl Lahir : 03-01-1952

No. Hp : 081212870504

Alamat : Lingkungan Damai, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 20 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KETERANGAN VAKSINASI COVID-19

No. 007 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Tn. Rusdianto

NIK : 7317112106970002

Tgl Lahir : 21/06/1997

No. Hp : 087876771451

Alamat : Padang Subur, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, Hari Sabtu Tanggal 04 Bulan Desember
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah diberikan dosis I 0.5 ml Vaksinasi Covid-19
(Coronavac® 2 doses , No.Batch 202109146P) . Demikian surat keterangan dibuat untuk
digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 04 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 009 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Mida

NIK : 7317115911710001

Tgl Lahir : 08/07/1971

No. Hp : 081340357788

Alamat : Padang Subur, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 21 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 010 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Nurbinna

NIK : 7317117112590035

Tgl Lahir : 31/12/2001

No. Hp : 085256284099

Alamat : Tirowali, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19, karena sedang menjalani pengobatan 6 Bulan ( TBC ).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 22 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 011 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : NY. Nurhayati

NIK : 7317114804050002

Tgl Lahir : 08/04/2005

No. Hp : 082394625899

Alamat : Bt.Kamiri, Kec. Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19, karena dalam kondisi Hamil ( 10 Minggu ). Demikian surat
keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 23 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 012 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Tn. Abdi

NIK : 7317113112700031

Tgl Lahir : 31/12/1970

No. Hp : 085242676713

Alamat : Padang Makmur, Kec. Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 23 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 013 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Tn. Ramadhan Pagalla

NIK : 7317111709690001

Tgl Lahir : 17/09/1969

No. Hp : 085394637017

Alamat : Padang Subur, Kec. Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 24 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 014 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Masnaeni

NIK : 7317114107820017

Tgl Lahir : 01/07/1982

No. Hp :

Alamat : Tirowali, Kec. Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19, karena dalam kondisi Hamil ( 8 Minggu). Demikian surat
keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 24 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 015 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Tn. Sapan Meno

NIK : 7317110302520001

Tgl Lahir : 03/02/1952

No. Hp :-

Alamat : Padang Sappa, Kec. Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 27 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 016 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Patma, S.Pd.

NIK : 7317114702690001

Tgl Lahir : 07/02/1969

No. Hp : 085256595575

Alamat : Dusun Liku Dengeng

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 27 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 017 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Martha

NIK : 7317117112550001

Tgl Lahir : 31/12/1955

No. Hp : 082292004159

Alamat : Padang Sappa,Kab.luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 27 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

dr. Muh. Iqbal

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 018 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny.Sumbung

NIK : 77317117012310001

Tgl Lahir : 30-12-1931

No. Hp :-

Alamat : Padang Sappa,Kab.luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 28 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

dr. Muh. Iqbal

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 021 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : NY. LIMBONG

NIK : 7317117112620044

Tgl Lahir : 31/12/1962

No. Hp : 085256707638

Alamat : PADANG SAPPA, KEC.PONRANG

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 10 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 022 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Ludia Rosi

NIK : 77317115910540001

Tgl Lahir : 19/10/1954

No. Hp :-

Alamat : BT. NANNA, KEC.PONRANG

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. SURAT INI HANYA BERLAKU SELAMA 3 HARI
TERHITUNG SEJAK TANGGAL HARI INI *(BERAKHIR TGL 13 JANUARI 2022).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 10 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 023 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Acca

NIK : 7317115010520001

Tgl Lahir : 10/10/1952

No. Hp :-

Alamat : BT. NANNA, KEC.PONRANG

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 10 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 024 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Muh. Irfan

NIK : 7317111012030002

Tgl Lahir : 10/12/2003

No. Hp :-

Alamat : Tirowali, Kec. Ponrang

Telah mendapatkan Vaksinasi Covid-19 jenis vaksin Pfizer (0.3 ml dosis 1, Batch 33040BD).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 11 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 025 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Nur Fitri

NIK : 7317116511040002

Tgl Lahir : 25/11/2003

No. Hp : 082189684347

Alamat : Tumale, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Telah mendapatkan Vaksinasi Covid-19 dosis 1 jenis vaksin Pfizer (0.3 ml Batch FK9707) dan
vaksinasi dosis 2 jenis vaksin Pfizer (0.3 ml Batch 33040BD), tertanggal 10 Januari 2022 saudari
Nur Fitri dinyatakan TUNTAS VAKSINASI. Demikian surat keterangan dibuat untuk
digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 10 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 026 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Tn. Andarias

NIK : 7317112404450001

Tgl Lahir : 24/04/1945

No. Hp : 085341728395

Alamat : Tumale, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Telah mendapatkan Vaksinasi Covid-19 dosis 1 jenis vaksin Pfizer (0.3 ml Batch 33040BD).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 12 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 027 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Halpiah

NIK : 7317114711740002

Tgl Lahir : 07/11/1974

No. Hp :-

Alamat : Tirowali, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 12 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 028 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : H. Firdaus

NIK : 731704311240017

Tgl Lahir : 31/12/1945

No. Hp :-

Alamat : Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik
mungkin.

Padang Subur, 12 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 029 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Mangin

NIK : 7317117112450068

Tgl Lahir : 31/12/1945

No. Hp :-

Alamat : Padang Subur, Kec.Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. SURAT INI HANYA BERLAKU SELAMA 3 HARI
TERHITUNG SEJAK TANGGAL HARI INI *(BERAKHIR TGL 15 JANUARI 2022).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 12 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 030 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Rut Roya

NIK : 7317115806570001

Tgl Lahir : 18/06/1957

No. Hp :-

Alamat : Padang Sappa, Kec.Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. SURAT INI HANYA BERLAKU SELAMA 3 HARI
TERHITUNG SEJAK TANGGAL HARI INI *(BERAKHIR TGL 15 JANUARI 2022).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 12 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 031 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Rongko

NIK : 7317115102700002

Tgl Lahir : 11/02/1970

No. Hp :-

Alamat : Buntu Nanna, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. SURAT INI HANYA BERLAKU SELAMA 2 HARI
TERHITUNG SEJAK TANGGAL HARI INI *(BERAKHIR TGL 14 JANUARI 2022).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 12 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 032 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Tn. Nirsam

NIK : 7317114907950001

Tgl Lahir : 09/ Juli / 1995

No. Hp : 082171782332

Alamat : Padang Subur, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Telah mendapatkan Vaksinasi Covid-19 dosis 1 jenis vaksin Moderna (0.5 ml Batch 214027).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 5 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 033 /VPKM-P/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Tn. Rendi

NIK : 7317110306930003

Tgl Lahir : 03/06/1993

No. Hp : 082191021294

Alamat : Padang Subur, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Telah mendapatkan Vaksinasi Covid-19 dosis 1 jenis vaksin Moderna (0.5 ml Batch 214027).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 5 Desember 2021

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 034 /VPKM-P/I/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Rajja

NIK : 7317117112440008

Tgl Lahir : 31/12/1944

No. Hp :-

Alamat : Padang Subur, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. SURAT INI HANYA BERLAKU SELAMA 3 HARI
TERHITUNG SEJAK TANGGAL HARI INI *(BERAKHIR TGL 17 JANUARI 2022).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 14 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 035 /VPKM-P/I/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Ny. Kallai

NIK : 7317117112530031

Tgl Lahir : 31/12/1953

No. Hp :-

Alamat : Tirowali, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. SURAT INI HANYA BERLAKU SELAMA 3 HARI
TERHITUNG SEJAK TANGGAL HARI INI *(BERAKHIR TGL 17 JANUARI 2022).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 14 Januari 2022

 Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 036 /VPKM-P/I/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Junari B

NIK : 7317117112510007

Tgl Lahir : 31/12/1951

No. Hp :-

Alamat : Padang Katapi, Ponrang Kab.luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19. SURAT INI HANYA BERLAKU SELAMA 30 HARI
TERHITUNG SEJAK TANGGAL HARI INI *(BERAKHIR TGL 13 FEBRUARI 2022).
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 14 Januari 2022

 Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 037 /VPKM-P/I/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Tn. Markus Tibe

NIK : 7318271708870001

Tgl Lahir : 17/08/1987

No. Hp :-

Alamat : Tumale, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Telah mendapatkan Vaksinasi Covid-19 dosis 1 jenis vaksin Astra Zeneca (0.5 ml Batch A1077)
dan dosis 2 jenis vaksin Astra Zeneca ( 0.5 ml Batch A1073), tidak dilakukan penginputan pada
aplikasi karena NIK bersangkutan bermasalah. Demikian surat keterangan dibuat untuk
digunakan sebaik mungkin.
 Padang Subur, 25 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 038 /VPKM-P/I/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : dr. Muh. Iqbal, M.Kes

Menerangkan bahwa,

Nama : Saul Padang

NIK : 7317113112550005

Tgl Lahir : 31/12/1955

No. Hp : 08534204580

Alamat : Dusun Salu Kayyang, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19 dosis 2 berdasarkan pemeriksaan dr. Danny Wijaya, Sp.PD.
(Tertanggal 17/01/2022).

Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

 Padang Subur, 26 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

dr. Muh. Iqbal, M.Kes.

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 039 /VPKM-P/I/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Muh. Zakwan Iwan

NIK : 7317110501020002

Tgl Lahir : 05/01/2004

No. Hp : 085255848165

Alamat : Padang Subur, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Telah mendapatkan Vaksinasi Covid-19 dosis 1 jenis vaksin Pfizer (0.3 ml Batch 33040BD),
tidak dilakukan penginputan pada aplikasi karena data bersangkutan bermasalah.
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 27 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 040 /VPKM-P/I/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : dr. Muh. Iqbal, M.Kes.

Menerangkan bahwa,

Nama : Rappi

NIK : 7317113112730029

Tgl Lahir : 31/12/1979

No. Hp :-

Alamat : Tirowali, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19 berdasarkan pemeriksaan dr. Murniati, Sp.P.
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 28 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

dr. Muh. Iqbal, M.Kes.

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 001 /VPKM-P/II/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : dr. Muh. Iqbal, M.Kes.

Menerangkan bahwa,

Nama : Puji Rahayu

NIK : 7317114102720001

Tgl Lahir : 01/02/1972

No. Hp :-

Alamat : Bt. Kamiri, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19 berdasarkan pemeriksaan dr. Abd. Syukur Kuddus, Sp.B di
RS. Umum At-Medika Kota Palopo ( tertanggal 08 Februari 2022)
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 10 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

dr. Muh. Iqbal, M.Kes.

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 002 /VPKM-P/II/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama :

Menerangkan bahwa,

Nama : Suparman

NIK : 7317112103800001

Tgl Lahir : 21/03/1980

No. Hp :-

Alamat : Bt. Kamiri, Kec. Ponrang, Kab.luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *

mendapatkan Vaksinasi Covid-19 berdasarkan pemeriksaan dr. Abd. Syukur Kuddus, Sp.B di
RS. Umum At-Medika Kota Palopo ( tertanggal 08 Januari 2022)
Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 10 Januari 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 001 /VPKM-P/III/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : dr. Muhammad Iqbal., M.Kes.

Menerangkan bahwa,

Nama : Ruth Pala’langan

NIK : 7317115708590003

Tgl Lahir 17/08/1959

No. Hp :-

Alamat : Bt. Nanna, Kec. Ponrang, Kab.Luwu

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK / TIDAK LAYAK/TUNDA *
mendapatkan Vaksinasi Covid-19, karena dalam kondisi gula darah yang tidak terkontrol
(Diabetes Melitus).

Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 2 Maret 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

dr. Muhammad Iqbal., M.Kes.

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONRANG
Jl. Jend. Sudirman KM.35 Padang Subur Kec. Ponrang Kode Pos 91999

SURAT KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

No. 002 /VPKM-P/III/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : dr. Muhammad Iqbal., M.Kes.

Menerangkan bahwa,

Nama : Dg. Baco

NIK : 6401051607550002

Tgl Lahir : 16/07/1955

No. Hp :-
 Alamat : Pondong Baru

Telah mendapatkan Vaksinasi Covid-19 dosis 1 jenis vaksin Pfizer (0.3 ml Batch FL4789), tidak
dilakukan penginputan pada aplikasi karena data bersangkutan bermasalah.

Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebaik mungkin.

Padang Subur, 02 Maret 2022

Pj. Dokter Vaksinasi Covid-19

dr. Muhammad Iqbal., M.Kes.