PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

KECAMATAN BARUMUN TENGAH

DESA PANGIRKIRAN DOLOK

SURAT KETERANGAN
Nomor: / /KD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AHMAD YUNUS

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Pangirkiran Dolok, Kecamatan Barumun Tengah,
Kabupaten Padang Lawas

Dengan ini Menerangkan Bahwa:

Nama : SOFYAN SIREGAR

Tempat/Tgl Lahir : Aek Pastak, 15 Mei 1969
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Pangirkiran Dolok, Kecamatan Barumun Tengah,
Kabupaten Padang Lawas

Nama tersebut diatas adalah orang tua dari:

Nama : ASMINAR SIREGAR

NIK : 1221025409980001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Aek Pastak, 14 September 1998
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Pangirkiran Dolok, Kecamatan Barumun Tengah,
Kabupaten Padang Lawas

Adalah benar penduduk Desa Pangirkiran Dolok, Kecamatan Barumun Tengah Kabupaten
Padang Lawas. Diterangkan bahwa keluarga tersebut diatas terdampak Covid-19. Sehingga
mengalami penurunan penghasilan ekonomi secara signifikan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pangirkiran Dolok, 14 Agustus 2021

Kepala Desa

AHMAD YUNUS