Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG


UPT PUSKESMAS RUSUNAWA
Jalan Cingised Komplek Rumah Susun Cisaranten Kulon Arcamanik

SURAT KETERANGAN
Nomor : BP.01/13-UPTPKMRUSUN/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Adina Pertamigraha
NIP : 19860905 201903 2 003
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : Andrian Rizkal Pratama
NIK : 3217011410880010
Alamat : Jl. Permata Elok V RT 004 RW 012 Cisaranten Kulon
Kec. Arcamanik Bandung

Belum bisa menerima vaksin covid-19 dengan alasan :

Penyintas Covid-19:
Telah menjalani isolasi mandiri dan selesai pada tanggal 12 Agustus 2021.
Yang bersangkutan dapat diberikan vaksin covid-19 terhitung 3 bulan dari
tanggal terakhir isolasi mandiri yaitu 12 November 2021.

Surat ini dibuat untuk persyaratan perjalanan keluar Kota. Demikian


surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 15 September 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Adina Pertamigraha


NIP 19860905 201903 2 003

Anda mungkin juga menyukai