DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN
Jl.Potlot II No. 6 Durentiga Telp.021-7974024 Fax 021-79183517
e-mail : puskesmas_pancoran@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 12760
NOMOR: CM-958/UKP/PANCORAN
Usia : 26 Tahun
Tidak memungkinkan pasien tersebut diatas untuk isolasi mandiri di domisilinya ,karena tidak
ada fasilitas kamar khusus (terpisah) / tidak ada kamar mandi khusus (terpisah) / rumah
dalam kawasan padat penduduk / tinggal di rumah kos / hidup sendiri dan di Puskesmas
Kecamatan Pancoran tidak ada ruang isolasi mandiri untuk pasien terkonfirmasi Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sesuai
keperluan yang ada.
(…….……………………….)