Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN
Jl.Potlot II No. 6 Durentiga Telp.021-7974024 Fax 021-79183517
e-mail : puskesmas_pancoran@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 12760

NOMOR: CM-958/UKP/PANCORAN

SURAT KETERANGAN TIDAK ADA RUANG ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Nurrizka Rahmadaningsih

Usia : 26 Tahun

Alamat : Jl. Kalibata city Tower Jasmine Be Jakarta Selatan

Tidak memungkinkan pasien tersebut diatas untuk isolasi mandiri di domisilinya ,karena tidak
ada fasilitas kamar khusus (terpisah) / tidak ada kamar mandi khusus (terpisah) / rumah
dalam kawasan padat penduduk / tinggal di rumah kos / hidup sendiri dan di Puskesmas
Kecamatan Pancoran tidak ada ruang isolasi mandiri untuk pasien terkonfirmasi Covid-19.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sesuai
keperluan yang ada.

Jakarta, 02 Desember 2020

Dokter Pemeriksa Kesehatan

(…….……………………….)

Anda mungkin juga menyukai