DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
JL....
Tidak memungkinkan pasien tersebut diatas untuk isolasi mandiri di domisilinya karena tidak
memiliki fasilitas kamar khusus (terpisah) / tidak ada kamar mandi (khusus) terpisah / rumah
dalam kawasan padat penduduk dan UPTD Puskesmas tidak memiliki ruang isolasi mandiri
untuk pasien konfirmasi covid – 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan digunakan sebagaimana mestinya
, .......................2020
Dokter Pemeriksa Kesehatan
.........................................