Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
JL....

SURAT KETERANGAN TIDAK ADA RUANG ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan sibawah ini, dokter menerangkan bahwa :


Nama :
Usia :
Alamat :

Tidak memungkinkan pasien tersebut diatas untuk isolasi mandiri di domisilinya karena tidak
memiliki fasilitas kamar khusus (terpisah) / tidak ada kamar mandi (khusus) terpisah / rumah
dalam kawasan padat penduduk dan UPTD Puskesmas tidak memiliki ruang isolasi mandiri
untuk pasien konfirmasi covid – 19.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan digunakan sebagaimana mestinya

, .......................2020
Dokter Pemeriksa Kesehatan

.........................................

Anda mungkin juga menyukai