Anda di halaman 1dari 1

Surat keterangan kesehatan

Nomo :812/ 078 /401.103.4/2023

Surat ini bukan menerangkan bebas Covid 19

Yang bertanda tangan dibawah ini ......................................

Dokter pemerintah pada Dinas kesehatan,pengendalian penduduk dan keluaga berencana Kota
madiun berdasarkan sumpah pada waktu menerima jabatan ,menerangkan bahwa pada hari ini
madiun telah dilakukan pemeriksaan kesehatan atas diri saudara :

Nama :Akbar sudarmono pamungkas

Umur :25 Tahun

Jenis kelamin :Laki Laki / peremuan

ALAMAT :jl. Wadya bhakti blok E 82

Keperluan :Melamar perkerjaan

Hasil pemeriksaan :sehat / tidak sehat

Demikian untuk menjadikan periksa.

Catatan : tidak dilakukan pemerisaksaan Covid 19 (tidak diketahui status Covid 19)

Anda mungkin juga menyukai