KOP UPT PUSKESMAS

==================================================
SURAT KETERANGAN
PELAYANAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
No…………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Calon pengantin

Pria / Wanita *) berikut ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Pada tanggal ………………… 20… telah mendapatkan pelayanan dan

pemeriksaan kesehatan calon pengantin, sebagai berikut:

  Skrining Faktor Risiko Penyakit

  Pemeriksaan Fisik
  Pemeriksaan Laboratorium (Lengkap / Belum Lengkap)*
Konseling kesehatan :
 

  Pemberian imunisasi Td (Tetanus Difteri): I/II/III/IV/V(*)

Surat Keterangan ini dapat digunakan sebagai salah satu syarat untuk
mendaftarkan pernikahannya di KUA / Catatan Sipil(*).

Bandung, ................................20.........
Dokter Pemeriksa

...............................................................
NIP/NIPK.
(*) Coret yang tidak perlu