KLINIK UTAMA ANUGRAH MEDIKA

Jl.Sultan Hasanudin Kel.Pematang Kandis – Bangko

RT.006 RW.004, Merangin Jambi Telp. 085282703103 Kode Pos 37314

FORM PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin : L/P *)
Umur : Tahun
Alamat :
No. Hp :
Bertindak atas diri saya sendiri/istri/orang tua/anak/keluarga dari *):
No. RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L/P *)
Umur : Tahun
Alamat :
Diagnosis :

Telah memperoleh informasi, berupa:

Alasan pasien untuk dirujuk
Tujuan rujukan
Sarana rujukan
Fasilitas pelayanan rujukan
Dengan ini menyatakan:
SETUJU / MENOLAK*
Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas
Klinik utama anugrah medika.

Bangko, 20

Dokter Saksi/Perawat/Bidan yang membuat pernyataan

(……………………………) (…………………………..) (…………….…………….)