SURAT REKOMENDASI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :
Instansi/Rumah Sakit :
Alamat Lembaga :
No Telp/Handphone :
E-mail :

Memberi rekomendasi kepada:

Nama :
Status Kepegawaian :
Instansi :
Alamat :

1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan Urologi melalui Program

Beasiswa Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis LPDP.
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan akan bersedia melaksanakan mengikuti
pendayagunaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang Kesehatan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Blitar, ........... Juni 2023

Pimpinan Rumah Sakit Memberi
Rekomendasi

Meterai

(--------------------)