FORM PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. KTP :

Bertindak atas diri saya sendiri / orang tua / keluarga dari*0:

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosis :

Telah memperoleh informasi, berupa

□ Alasan pasien untuk dirujuk

□ Tujuan rujukan
□ Sarana rujukan
□ Fasilitas layanan rujukan

Dengan ini menyatakan :

SETUJU / MENOLAK *)

Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas UPT puskesmas.

Dokter / Perawat / Bidan Yang Membuat Pernyataan

Saksi Saksi

( _________________ ) ( _________________ ) ( ________________ ) ( _________________ )