oa {6} BEISKesenatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan dl FKTP aaneanatteem {80009068 - ATIKAH WULANSARI, S.TR. KEB ‘No Kunjungan: 800090690823°000021 NomorRekam Meds 5 + Tanggal Lani 1104/2000 Nomor Karty Peserta > 0001726828628 Urur 23 tahun 4 bulan 1 hart Nik s201185604000004 TanggalPelayanan 171672023 Nama NUR HASANAH JonisPeloyanan—.RITP Jens Ketamin Perempuen ‘Nama KP. PABUARAN Nomor HP 083875718021 Pelayanan: 1. Pelayanan Persalinan Normal PPasien/ Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa éikenakan iu biaya serta memberkan ‘ersetuvan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tetera di status Kesehatan pasien sebagat salah ‘atu syarat pengajuan Kaim petayanan program JKN. Pasien /Keluarga Nab man nisi Hen eu pti 18/08/2023 09:00:12 & Dipindai dengan CamScanner& BPJS Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer Menteyesrant Wnawtioit 60009069 - ATIKAH WULANSARI, 8.TR. KES. ‘Wena Pasion ‘Wo Runjun NomorRekam Meds <= “Tenggal Lane 60472000 Nower Kartu Peseta: 0001726828828 Umer 23 tahun 4 bola th NK 3201188604000004 TTengpelPeleyanan —* 177082023 Nama NUR HASANAH. Jen Peloyanan RP Jes Kelamin Perempuan ‘Noma KP, PABUARAN SAWAH Noor HP 03673715021 ‘elnan pasion saat datang he FATP: mules geak ‘Anaronesa: G1POAD GRAVIDA 38 MINGGU PEMERIKSAAN ISI ‘Pemerkaaan Generale TubuhE |. Tanda Vital: Mata: Pani Kenungiva Tiak Anemis, =| Kesadaren Campos ments Suhu 36506 Sera Tidak nen antuna: ‘Sete 120mm Diasioe =: 80mm ‘dung: . : FResp.Rate -20.00/mert Heat Rate 8000 tym Septum Nas! Nomal,Konks Abdomen: ‘Tagg Baden :183em facts “oar Tidak Hiperemis Bing Usus +, Nyed Tekan = Tala Ekstra aan: Ungiar Pert: 65.00em in 478 2 pow ‘rota: ‘Ekstemias hava: ines Radologt: (T] Terap: Medkamentosa: ‘AMOXCILUNPCT FE NonMedikamentosa: NUTRI, HORAST EMH: ANDSCOHN, SPUITKAPAS ALKOHOL, UMBILICAL KLEM dean roi) __Pelanan eC | remon : | {TASHA NON HAPTAR | Pereainan Nonnal {leh ban}: Tg Perealinan 171082023 Tg Pulang( 18/08/2023, Cara Perslnan( Normal), Keadaan but ) Tenaga Kesehatan “Abkah Wolansan, 8.1 Keb, AMILATUN SOUMAH, Ame Keb Biayayang dajian p800.000 Nama Petgas En: ‘woa2023 0902 40 & Dipindai dengan CamScannerPRAKTEK MANDIR BIDAN 7 BIDAN ATIKAH WULANSARI Str.Keb_ Kp.warung borong RT 02 RW 02 desa Bojong Rangkas kec.clampea -Bogor ms eine RESUME Nama pasion; MOBNASANANM LQ Tel. Masule Usia a AM ‘Tal Kelvar/ Menage! ‘Atamat Te: SAWOREAY., SANT Dokter Diagnosa (Kode Penyakit) DIAGNOSA AKHIR tt MERIKSAAN PENUNTAN AS AMAPI | AWOMOUKS fs Re OBATPULANG , F Rwomouy + gers FE KEADAAN PASIEN SAATPULANG — = ai KONTROLKEMBALI Tal po: - * BBP Puskesmnas (O Perwaten uPT . Dokter Luer CO Raman satit & Dipindai dengan CamScannerPRAKTEK MANDIRI UIDAN BIDAN ATIKAH WULANSARI Str.Keb Kp.warung borong RT 02 RW 02 desa Bojong Rangkas kee,clampea -Bogor an beme CATATAN PERAWATAN Nama Atom wnat Umur Sys ww Ruangan Tengsal] shit | Jam CatatanPerawatan Pant raw Malw pee ger wt age 20 fut 20-20 Hime OL dete den esohan es fewat toda fencompye dovchy Jon tw + wo + ede: 8: 207%m, Ms MA fed so + toms wD! Mota, WS + APO Gen + feove TAS. Fembtcaan TMs Fehon Th, FORTE | rep Is M4 Cafoe arwme AEM ha fr > ~ wenetasran hast Renemecaan = Menor ee =Meaghewma Kenagen — eosatnarl fran 8 s Tanggat tt gusts 3098 fom YS rwotts day tng mengedan lore 5 T+ BO 1801 BR: 20%lm + 4: GorIm S Wed 5 Te Bo oH MD | MOF) MEE oS in wen gS LAER IN: foewmen Wola T ZS LY aeons “40/SIPBFOO3T1/OPMP} : on vegeta 3 Naranbaan” AINA SRE ZB Aman 3. Temvatpersainan ‘Fmt ‘OPebesmas Ranges ‘Rumah Sai Dink Santa Danny £, Ramatant pia GetotanO rh dal HN § isan é 2 He ttt ee (OTs ania, 28.Pouns grt) 8 nak ng, an yng a 5 278.Piasola vk ahr 290 mer Terpangaon Ya, tndshan Persovog psa mtr dan Oteman Oevam Dgiaim Oheharp 0 tak ada 9. Masai tam hehomtanperainanin a Gavan Perdrahan O HOX Oinfeks © PMTCT KALAL 10: Panogram melewa gone wassada: YF 1, Massa inn sebuhan Pension. cengan targa ares: ~ __Uramojant aton 12 erie masa Aen ven = i tan 13 ia = sn aa 20 mah any tuber 7 vauan Bist ease nani ase 1 Epa Fa a ie ea 15, Pena puta sat prs: mua ‘Socant "Dteman Dk ads 22 Kons tu KU 88 ONL ya 8B ns os29u et Cletome Baan 16, Gowat nen (Yo tiakan yang oiohutan: | Pemartavan 01) sap $10 mari elama ka has ‘isons bans Ya, Undskan yang akon: end 7 18, Masala in, peataitsanaan mai tb dan hanya 33. Matlah dn peratesieanasn rasan ‘bay BARU Lav 34, Bera basan 56 gam $5 Paring bosons 38. sen heomnghy P [3 Persa py a ae GD) a pe 38. Bayi aber" = ‘Santgerngtan Serenghangatan an : “aneasthan IND ata nah many sega rata ona mwas aon mengetngtanD bedeskan aan mapas 10. Inia Menyosu Dik Drangsargtakl] —Omenghargahon ee ‘ebastan ln apse ian, sbuton Tok lasannya = ‘Opakaarislm bay dan tomgahan ds 20. Lama ea nl Pemberan Oktoan 10 en? 1 Ya, wakt: S889. mer esudahpersinan 1 ak alsan ” ae Penpian at sat 3. ment sii bya Pemberanuiang Otsosin (2)? 2. ‘.cacat bows, sebutan ‘ripe, san » ze — avnaan 1 0 99Fentarn sah am pera aa pets Ya ri laine nas tn etl ed Aa asa 8 eee soNosashion aon eat, ssn, vine {ABEL PEWANTAUAN KALATY a) tania | watts | reanancaan | vis | smu | Rr Gane Dany eae 7 ft —Ipame weing —|G0%m—inkisee [ear dr pt [tom | rag To [i535 [ao100 wre [00 He 2a eer | tar | vot [Te te ha48 [bee ean [60 4 Bot a get_ [eam [reson | ee fost [130160 ronig [a0 $3ea po | Ga roceng-——| eo 7 Joos 85 Ivo tp —oming [eo Hie [ses 2 [3-96 ar pet] Baie nemng | w te fo [40 10 wag [0 Fn 334 pe] ale wor we & Dipindai dengan CamScannerPRAKTEK MANDIRI BIDAN BIDAN ATIKAH WULANSARI Str.Keb Kp.warting borong RT 02 RW 02 desa Bojong or ‘ SURAT KETERANGAN LAHIR No: ‘Yang bertanda tangan dibawah Inl, menerangkan bahwa + 8 ad PB ny PURUL ond Pada hari ini WOM, Tanggal telah lahieseorang bay: Jeris Kelamin _-_ «G@lETaI)Perempuant JenisKelahran URGES) Kembar 2/ Kembar3/Iainnya* Kelshiran Ke Berat Lahir gram Panjang Badan ‘DI Rumah Sekit/ Puskesmas/ Rumah Bersalin/ Polindes/(@umah Bidany di" Bonts,, NDNA... He _WNRING.,, BORON, Alamat Diberi Nama Darl Orang Tuas Name Ibu Pekerjaan No. W KTP/NIK No. ' Naima Ayah Sages, Pekerjaan KTP/NIK No. Alamat Kecamatan Kab. /Kota Tangeal, . Saksil Penolong Persalinan, & Dipindai dengan CamScanner