ASSESMEN PRA BEDAH

Assesmen Pra Bedah :

Jam ……………WIB Tanggal :
*Data Subyektif ( anamnesis )

*Data Subyektif ( Pemeriksaan Fisik )

Diagnosis Pra Operasi :

Estimasi waktu yang dibutuhkan ……………jam
Rencana Operasi :

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Permanen ) pada lokasi Deskripsi singkat apabila tidak dapat
tubuh pasien dengan tanda garis ( - ) , tanda lingkar ( O ) dilakukan penandaan pada tubuh pasien
atau tanda panah (  ) JANGAN menggunakan silang ( x )
Sisi Kiri Sisi Kanan Belakang Depan

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien Keluarga

(…………………………….) (…………………………….)