Orientasi PPDS ICU

Outline Presentasi

 Budaya RSCM-FKUI  Administrasi Darah dan Produk Darah

 Struktur Organisasi Instalasi Perawatan  Kriteria Skrining, Tools, Protokol, dan
Intensif dan Luka Bakar (IPILB) Prosedur Meminimalisir Risiko Bunuh
 Diri dan Menyakiti Diri Sendiri
KPI IPILB
 Program Mutu dan Keselamatan pasien
 Hak dan kewajiban peserta didik
(Quality and Safety)
 Alur Layanan dan 5R  Program infection control
 Indikator Mutu dan Keselamatan ICU  Program medication Safety
Dewasa
 IPSG
 Temuan berulang tekait peserta didik
 Penempatan APAR dan Jalur Evakuasi
Struktur Organisasi IPILB
Key Performance Indikator (KPI) IPILB
No. KPI
1. Pengelolaan end of life sesuai standar
2. Pengelolaan fatigue alarm
3. Kelengkapan pengisian informed consent tindakan/ pembedahan

4. Pengelolaan bundle HAI’s sesuai standar

5. Kepatuhan penggunaan APD sesuai standar
6. Persentase temuan yang tidak berulang
7. Pelaksanaan program inovatif terkait tupoksi
8. Eksisi tangensial dini
9. Pencapaian unit ekselen
10. Persentase kelengkapan dokumen penagihan pasien Non JKN
11. Efisiensi sesuai tupoksi
12. Penurunan kematian akibat sepsis
Hak dan Kewajiban Peserta Didik
Hak Peserta Didik

1. Mendapat kesempatan meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan

pengalaman sesuai kurikulum pendidikan.
2. Memanfaatkan sarana dan prasarana rumah sakit dalam rangka penyelenggaraan
kegiatan akademik
3. Mendapat bimbingan klinik dari DPJP sesuai keahlianya
4. Mendapat evaluasi terhadap kegiatan pendidikan
Evaluasi

1. Kehadiran
2. Pencapaian target kompetensi
3. Kinerja
Tata Tertib Umum

1. Terdaftar sebagai peserta didik di RSCM-FKUI

2. Menaati peraturan umum di RSCM.
3. Menjaga nama baik RSCM baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
4. Memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi dan TATA TERTIB UMUM
kewenangan dibawah supervisi DPJP.
5. Memberikan pelayanan sesuai SOP Pelayanan RSCM
6. Menghormati hak-hak pasien
7. Menjaga dan memelihara aset rumah sakit.
8. Menjaga kebersihan, keindahan, ketertiban, keamanan serta ketenangan
lingkungan rumah sakit.
Tata Tertib Umum

9. Menjaga kebersihan, keindahan, ketertiban, keamanan serta ketenangan

lingkungan rumah sakit.
10. Melaksanakan 10 perilaku utama budaya RSCM
11. Dilarang membawa senjata tajam dan senjat api.
12. Dilarang membawa atau memakai narkotika, obat-obat terlarang dan minuman
keras.
13. Dilarang merokok di lingkungan rumah sakit
Tata Pergaulan

1. Bersikap dan berperilaku hormat kepada staf RSCM, DPJP, perawat, staf
administrasi, staf rumah sakit lainnya, sesama peserta didik, pasien dan
keluarganya
2. Sopan dan saling menghargai dan menghindari perbuatan tidak bermoral.
3. Membina kerjasama sesama peserta didik
Penampilan

1. Bertatarias yang rapi, sopan dan tidak berlebihan.

2. Berpakaian bersih, rapi dan sopan
3. Pada jam kerja memakai seragam sesuai ketentuan institusi pendidikan.
4. Tidak boleh memakai sandal / sepatu sandal dan sepatu hak tinggi pada saat
kegiatan pendidikan di RSCM
Khusus laki-laki, tidak diperbolehkan:

1. Berambut gondrong, memiliki rambut panjang yang melebihi kerah baju.

2. Memakai anting-anting, tindik hidung, dan aksesoris yang tidak wajar lainnya.
3. Berpakain kaos oblong.
4. Memakai celana jeans.
Khusus perempuan, tidak diperbolehkan:

1. Tata rias dan rambut yang menyolok, rambut tidak rapih. Apabila rambut
panjang pengaturan rambut disesuaikan dengan aktivitas kegiatan akademik
yang dilakukan.
2. Memakasi celna dan rok jeans, celana ketat, rok mini dan rok panjang belahan
tinggi
3. Mengenakan baju berbahan tipis dan transparan.
4. Berpakaian kaos oblong
5. Menggunakan cadar
6. Bawahan yang diperbolehkan adalah celana panjang atau rok yang bukan blue
jeans, tidak ketat, tidak berbahan tipis dan tidak transparan, panjang celana
semata kaki sedangkan panjang rok minimal di bawah lutut dan jika ada belahan
maksimal setinggi lutut.
Lain-lain, tidak diperbolehkan:

1. Mencat rambut lebih dari 1 (satu) warna atau mencat rambut dengan warna yang
mencolok
2. Memiliki tato baik permanen atau sementara yang terlihat pandangan orang.
3. Memiliki panjang kuku yang mengganggu aktivitas.
4. Menggunakan cutex kuku dengan warna yang mencolok atau warna-warni.
5. Melakukan aktivitas yang tidak berhubungan dengan kegiatan pendidikan klinik
di RSCM, misalnya berbisnis.
6. Makan dan minum pada saat memberikan pelayanan kepada pasien.
Lain-lain, tidak diperbolehkan:

7. Melakukan tindakan pornoaksi dan pornografi

8. Berperilaku asusila : bermesraan di tempat umum, berzina, mengeluarkan kata-
kata kotor, pelecehan seksual, dll
9. melakukan tindakan kriminal(mencuri, melakukan kekerasan), berkelahi, dan
intimidasi.
10. .Melakukan bullying terhadap peserta didik yang lebih junior.
11. Melakukan pembiaran terhadap terjadinya pelanggaran tata tertib. Bila terjadi
pelanggaran tata tertib wajib melaporkan ke pihak yang berwenang.
Tanggung Jawab PPDS di ICU:
PPDS Anestesi Junior
a. Melakukan pemeriksaan fisik pasien.
b. Melengkapi pencatatan rekam medik atau flow chart dengan lengkap.
c. Ikut menyiapkan kelengkapan alat alat untuk prosedur yang akan dilakukan,
seperti intubasi, ekstubasi, insersi kateter vena sentral, setting ventilator dan lain
lain.
d. Melakukan prosedur invasif dengan supervisi langsung oleh konsulen ICU
Tanggung Jawab PPDS di ICU:
PPDS Anestesi Senior
a. Ikut bertanggung jawab atas kelancaran pengelolaan pasien
b. Juru bicara pada setiap ronde
c. Interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium
d. Melakukan manajemen medik, terapi, tindakan atau perubahan terapi dan tindakan pada
pasien setiap hari atas supervisi Konsulen
e. Melakukan tindakan invasif atas persetujuan konsulen
f. Menjawab konsultasi atas nama konsulen, sepengetahuan konsulen
g. Segera melakukan konsultasi setiap terjadi perubahan berat kondisi pasien.
h. Melakukan konsultasi ke disiplin lain atas persetujuan konsulen
i. Bersama dengan ners ICU melakukan komunikasi dengan keluarga pasien
j. Memeriksa kelengkapan pencatatan data pada rekam medik flow chart
k. Membuat resume pasien masuk dan pasien keluar
l. Membuat laporan nilai SAPSII pasien dalam satu bulan
Sanksi

1. Peringatan lisan
2. Peringatan tertulis
3. Tidak siizinkan mengikuti pendidikan/ stase di RSCM
4. Sanksi tindakan kriminal sesuai ketentuan hukum yang berlaku
Proses layanan ICU Dewasa
RESPON TIME DAN ALUR PELAYANAN RAWAT INAP / ICU DEWASA

SPO Lembar observasi harian ICU

SPO Penilaian derajat nyeri pada
pasien ICU
Rekam IK Lembar observasi harian ICU Hasil
Medis IK Pemberian informasi kepada Laboratorium
pasien dan keluarga yang dirawat di
ICU
Formulir edukasi pasien/keluarga
IK Serah terima Lembar observasi harian ICU
pasien baru 1-10 COP 2.1, COP 2.2, PFE 1, PFE 2, PFE 3,
Formulir PFE 4, PFR 1-6, AOP1, SQE 1, SQE 3, 3-4 Jam
transfer antar
menit MOI 1, MOI 2, MOI 3, MOI 9, MOI 10,
ruang MOI 10.1.1, IPSG 1-6
ACC 5 Discharge
Pasien perawat dokter jaga Konfirmasi Rawat Inap
Admisi planing -Kasir
DPJP Selesai

SPO Penerimaan konsultasi pasien

masuk ICU
10-30 2- 5 2- 5 1-4 30 - 120
SPO Penerimaan pasien baru di ICU
menit menit 5- 60
SPO Transportasi pasien kritis menit Hari menit
IK Kriteria masuk ICU SPO Lembar observasi menit
IK Penerimaan konsultasi ke ICU harian ICU
IK Persiapan bed pasien baru SPO Monitoring dan Radiologi
PPM kriteria masuk dan keluar ICU perawatan pasien di ICU
Formulir konsultasi IK Lembar observasi harian
Formulir transfer antar ruang ICU
HER Lembar observasi harian ICU
ACC 3.1, ACC 1.1, ACC 2.1, ACC 2.3, COP, ACC, PFE 1, PFE 2, PFE
COP 2, ACC 2, ACC 2, PFE 1, PFE 2, 3, PFE 4, PFR 1-6, AOP 1-4,
1- 2 jam
PFE 3, PFE 4, PFR 1-6, SQE 1, SQE 3, MOI 1, MOI 2, MOI 3, MOI
MOI 1, MOI 2, MOI 3, MOI 5, MOI 9, 7, MOI 9, MOI 10, IPSG 1-6
MOI 10
COP, SQE, MCI, IPSG, AOP, ACC, MCI,
QPS, FMS
Budaya 5R
Indikator Mutu Keselamatan

No. Indikator Target

1. Audit Kebersihan tangan petugas > 85%
2. Prevalensi Ulkus Dekubitus <1‰
3. Ketepatan waktu pemberian obat 100%
4. Kasus Medik sulit 70%

∑ kasus sulit yang hidup atau meninggal dengan kualitas baik

X 100 (%)
∑ Seluruh kasus sulit yang ditangani
Temuan berulang terkait peserta didik

1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

2. Penggunaan Alat Kesehatan 
Melaporkan setiap kematian, cedera
serius, atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis melalui proses
pelaporan insiden di rumah sakit.
Penulisan
Rekam Medis
Penempatan APAR dan Jalur Evakuasi
Administrasi Darah dan Produk Darah
Pengambilan Darah dan Pemeriksaan
Kantong Darah
1. Jangan mengambil darah jika tidak akan ditransfusikan dalam 30 menit
2. Periksa:
a. Kesesuaian dalam formulir
 Jenis dan volume darah yang diminta
 Jenis dan volume darah yang diterima
 Golongan darah
 Nomor Stok Kantong Darah
 Hasil pemeriksaan uji pra transfusi
 Jam keluar dari bank darah
b. Verifikasi visual pada kantong darah
Kriteria Skrining, Tools, Protokol, dan Prosedur
Meminimalisir Risiko Bunuh Diri dan Menyakiti Diri
Sendiri
Program Mutu dan Keselamatan Pasien
(Quality and Safety)
QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY
(QPS)/PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Jenis-Jenis Kejadian Sentinel
1. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun
tidak terbatas pada:
 Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
(contohnya seperti kematian karena infeksi
pasca-operasi atau hospital-acquired
pulmonary embolism)
 kematian janin cukup bulan
 Bunuh diri.
2. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang
tidak disebabkan oleh penyakit pasien atau
kondisi yang mendasarinya
3. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
4. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena
transfusi darah atau produk darah, atau penularan
penyakit akibat transplantasi organ atau jaringan
yang terkontaminasi.
5. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan
orangtua yang salah.
6. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti
penyerangan (yang mengakibatkan kematian atau
kehilangan fungsi); atau pembunuhan pasien,
pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee,
pengunjung, atau vendor ketika berada di
lingkungan rumah sakit.
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Definisi:
Pelaporan tertulis setiap insiden yang menimpa pasien.

Tujuan:
1. Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
rumah sakit
2. Diketahui penyebab insiden sampai akar masalah.
3. Sebagai pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama berulang lagi
Standar QPS. 8 (Insiden wajib lapor):

No Insiden PIC Wajib Lapor

1 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi. UTDRS
2 Semua kejadian serius akibat efek samping obat. IF dan Panitia Farmasi Terapi
dan KSM yang meresepkan
obat
3 Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang Instalasi Farmasi
signifikan pada proses:
a. Prescribing.
b. Transcribing.
c. Dispensing.
d. Administration.
4 Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan IPBT, RSCM Kencana,
diagnosis pasca operasi. RSCM Kirana, IGD, IPJT.
Standar QPS. 8 (Insiden wajib lapor):
No Insiden PIC Wajib Lapor
5 Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian yang tidak diharapkan IPINB, IPJT, IRJT, IGD, RSCM
selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian. Kencana, dan RSCM PKIA Kiara

6 Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama KSM Anestesi
anestesi tanpa memandang cara pemberian

7 Kejadian tidak diharapkan serius yang berkaitan dengan pasien Komite Etik Penelitian Kesehatan
penelitian.
8 Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien Gedung A, IPJT, IRJT, IGD dan
RSCM Kencana, RSCM PKIA
Kiara
9 Kejadian-kejadian lain misalnya infeksi yang berkaitan dengan Komite PPI-PRA, IPPKK, ISSB,
perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular, fasilitas medik, Tim Transplantasi.
pemasangan implan, transplantasi organ, akibat pemakaian alat single-
use yang dipakai kembali (re-use)
MATRIKS GRADING RISIKO
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/SEVERITY
Tingkat DESKRIPSI DAMPAK
Risiko
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor – Cedera ringan misalnya: luka lecet
– Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate – Cedera sedang, misalnya: luka robek
– Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(revesibel) yang tidak berhubungan dengan penyakit
– Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major – Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh

– Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit.

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

 PROBABILITAS /FREKUENSI /
LIKELIHOOD
Tingkat Frekuensi
Risiko
1 Sangat jarang/ Rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/ Unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Possible (1 – 2 tahun/kali)

4 Sering/ Likely (Beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu /bulan)

 Matriks Grading Risiko

Dampak
Probabilitas
Tdk Signifikan Minor Moderat Major Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
Moderat
(1-2 thn/x) Rendah Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1
Formulir laporan insiden:

1. Formulir Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC): EHR

2. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien: EHR
3. Laporan Dugaan Reaksi Transfusi: UTDRS
4. Formulir Pelaporan Efek Samping Obat/google form:
bit.ly/MesoRSCM2020: IF
5. Laporan Kejadian Tak Diinginkan Serius (terkait pasien
penelitian): KEPK
 Pelaporan Insiden Elektronik (EHR)

Alamat : http://172.16.5.1/ehr/
Langkah-langkah Pelaporan EHR

Jika masih ada yang ingin

ditambahkan atau di perbaiki,
pelapor dapat mengedit laporan
dengan klik “edit”
Langkah-langkah Pelaporan EHR

Pilih Form laporan :

1. Form laporan insiden pasien untuk insiden KNC, KTC,KTD
2. Form Laporan KPC untuk insiden KPC
Langkah Laporan Insiden KPC

PJ Mutu sesuai
unit/KSM
masing2

Wajib diisi Ventilator rusak

Deskripsi singkat Saat sedang monitoring pemeliharaan alat, ventilator merk

Cacaca dengan no seri 1234 tidak dapat menyala

Lokasi
Langkah Laporan Insiden KPC

Disesuaikan dengan
kejadian

Alat tidak digunakan dan diberi label

rusak
Langkah Laporan Insiden KPC

Diisi dgn nama & kode

alat medik

Alat medik = alat elektromedis Klik simpan jika

laporan ingin
dikirimkan ke PJ
Mutu
Laporan Insiden Pasien (KNC, KTC, KTD,
Sentinel)

Wajib diisi: sistem

akan melengkapi

PJ Mutu sesuai
unit/KSM
masing2
Sesuaikan dengan
kejadian
Wajib diisi
Ventilator rusak saat akan digunakan

Ketika akan digunakan oleh pasien PICU ventilator merk Hahaha dengan
Deskripsi singkat
nomor 5678 tiba-tiba mati. Ventilator dapat digantikan dengan ventilator lainnya
sehingga pasien tidak cedera.
Laporan Insiden Pasien (KNC, KTC,
KTD, Sentinel)
Laporan Insiden Pasien (KNC, KTC,
KTD, Sentinel)

Disesuaikan dengan
kejadiannya
Laporan Insiden Pasien (KNC, KTC,
KTD, Sentinel)

Disesuaikan dengan
kejadiannya

Klik simpan jika

laporan ingin
dikirimkan
PETUNJUK
KESELAMATAN PASIEN
DI UNIT PERAWATAN
INTENSIF
Apa yang harus saya ketahui dan lakukan saat
bertugas di Unit Perawatan Intensif?
Khusus pasien ICU
1 2
yang masuk dari
ruang perawatan
Covid (Kiara) harus
dipastikan SEP
sudah sesuai/ tidak
bermasalah untuk
rawat inap
(crosscheck
dilakukan oleh
Penata Rekening)
3 4
Form Edukasi Pasien Rawat Inap
Kebijakan RSCM
selama pandemi
 Seluruh pasien rawat inap dengan
jumlah hari rawat > 7 hari ,wajib
melakukan pemeriksaan PCR rutin
setiap 7 hari sekali.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RS
 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
Suatu upaya kegiatan untuk mencegah, meminimalkan kejadian infeksi pada
pasien , petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas
kesehatan lainnya yang meliputi pengkajian perencanaa, pelaksanaan dan evaluasi
 Healthcare Associated Infections:
Infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di rumah sakit atau fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dimana tidak ada infeksi atau tidak masa inkubasi
pada saat masuk, termasuk infeksi didapat di rumah sakit tapi muncul setelah
pulang, juga infeksi karena pekerjaan pada staf di fasilitas
 Tujuan Hand Hygiene:
1. Memutus transmisi mikroorganisme/ kuman
melalui tangan
 Kebersihan tangan 2. Menurunkan kejadian HAIs (VAP, ISK, IDO
dan IAD), kematian akibat infeksi, kejadian luar
 Alat Pelindung Diri biasa (KLB) dan mencegah resistensi antibiotik
 Etika batuk
 Limbah
Dasar Pemilihan APD:
 KLB 1. Potensi dan Jenis Paparan
2. Daya tahan dan kesesuaian
3. Fit/ kecocokan
APA YANG DILAKUKAN JIKA
TERTUSUK BENDA TAJAM ATAU
CAIRAN
 TUBUH?
Jika pakai sarung tangan  segera buka
 Lakukan pembersihan dengan air mengalir dan sabun tanpa menekan area yang
tertusuk
 Jika mata terkena cairan tubuh pasien  cuci mata dengan air mengalir selama 15
menit
 Jika terkena mulut  kumur dengan air selama 15 menit
 Buat laporan dengan menggunakan formulir
PENCEGAHAN DENGAN
MENERAPKAN BUNDLE HAIs
• Lakukan kebersihan tangan
• Penggunaan alat pelindung diri maksimal
IAD • Preparasi kulit dengan chlorhexidine tunggu sampai kering
BUN • Pemilihan insersi, hindari vena femoral pada pasien dewasa
DLE • Evaluasi kebutuhan central line setiap hari dan segera lepaskan jika tidak diperlukan
S
• Pasang kateter sesuai indikasi
• Pemasangan kateter urine menggunakan teknik aseptik (perineal hygiene dengan
chlorhexidine 1-2%)
ISK • Lakukan perawatan rutin
BUN • Evakuasi pelepasan kateter sesegera mungkin
DLE • Gunakan urine bag dengan close system
S
PENCEGAHAN DENGAN
MENERAPKAN BUNDLE HAIs
• Lakukan kebersihan tangan
• Elevasi tempat tidur 30-45 derajat
• Penghentian sedasi dan kaji kesiapan ekstubasi setiap hari
VAP • Profilaksis pencegahan peptic ulcer
BUN • Profilaksis DVT (Deep vein thrombosis)
DLE
• Perawatan kebersihan mulut dengan chlorhexidine setiap hari
S

• Pemberian antibiotic profilaksis 30-60 menit sebelum operasi

• Jangan lakukan pencukuran kecuali mengganggu operasi
IDO • Control gula darah
BUN • Menjaga suhu tubuh tetap normal selama pembedahan
DLE • Kebersihan tangan
S
Medication Management and Use
(MMU)/ Manajemen Penggunaan Obat
(MPO)
Penerapan Standar Sasaran Keselamatan
Pasien/ International Patient Safety Goals
(IPSG)
Penerapan Standar Sasaran Keselamatan Pasien/
International Patient Safety Goals Eds 7 di RSUPN
Cipto Mangunkusumo

Goal 1 Identifikasi Pasien dengan benar

Mengembangkan dan menerapkan proses untuk meningkatkan

Standar IPSG.1 ketepatan identifikasi pasien
 Goal 2 Komunikasi Efektif

Mengembangkan dan menerapkan proses untuk meningkatkan

Standar IPSG.2 efektivitas komunikasi verbal dan/ atau telepon antara tenaga
kesehatan

Mengembangkan dan menerapkan proses serah terima untuk

Standar IPSG.2.1 hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik

Mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk

Standar IPSG.2.2
serah terima
 Goal 3 Meningkatkan keamanan obat high alert

Standar IPSG.3 Meningkatkan keamanan obat high alert

Standar IPSG.3.1 Meningkatkan keamanan penggunaan obat LASA

Standar IPSG.3.2 Meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit pekat

 Goal 4 Keamanan Pembedahan

Mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi pra operasi

Standar IPSG.4 dan penandaan lokasi operasi/ prosedur invasif

Mengembangkan dan menerapkan proses time-out di kamar operasi

Standar IPSG.4.1 sesaat sebelum operasi/ tindakan invasif dan untuk proses sign out
yang dilakukan setelah tindakan selesai

Goal 5 Mengurangi Risiko akibat Perawatan Kesehatan

Mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang

Standar IPSG.5 berbasis bukti untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
 Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi proses perawatan yang perlu
Standar IPSG.5.1 perbaikan dan mengadopsi serta menerapkan intervensi berbasis
bukti

Goal 6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Jatuh

Standar IPSG.6 Mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi

risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap

Standar IPSG.6.1 Mengurangi risiko cedera akibat pasien rawat jalan

Standar IPSG.1: Identifikasi pasien dengan
benar
Pasien diidentifikasi :
 Sebelum pemberian obat
 Sebelum pemberian diet/makan pasien
 Sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya
 Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk keperluan pemeriksaan
 Sebelum memberikan perawatan/tindakan/operasi
 Tindakan diagnosis (pemeriksaan radiologi,lumbal fungsi, dll)
Cara identifikasi: dengan pertanyaan terbuka
Menanyakan Dua Identitas Pasien (nama lengkap dan tanggal lahir) dan
mencocokkan dengan gelang identitas pasien
Prosedur Pemasangan Gelang Identitas
Pasien
 Gelang identitas pasien  dipasang pada pasien IGD, Rawat Inap dan Rawat
Jalan yang akan dilakukan prosedur invasif .
 Warna Gelang Identitas:
1. Biru Muda  pasien laki-laki
2. Merah muda  pasien perempuan
3. Putih  bayi ambigu
 Label pada gelang identitas memuat 4 (empat) identitas yaitu:
Memastikan identitas pasien pada:
 Setiap formulir di rekam medis
 Hasil EKG
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Lembar permintaan darah

Indikator IPSG 1:
Kelengkapan identitas pasien di rekam medis pasien
Identifikasi pasien Menggunakan
Dokumentasi Foto
Identifikasi pasien yang tidak bisa dipasang Pada proses print cetak foto ditambah
gelang identitas, mis: identitas:
 Pasien luka bakar luas  Nama lengkap
 Pasien yang tidak kooperati/ gaduh  Nomor rekam medis
gelisah  Anggal lahir
 Pasien tanpa anggota gerak  Jenis kelamin
 Pasien tanpa identitas

Hasil foto diletakkan pada:

Menggunakan dokumentasi foto pasien
1. Halaman pertama rekam medik pasien
2. Kotak obat pasien
Identifikasi Pasien Berisiko

 Proses identifikasi pasien yang berisiko: alergi, jatuh, DNR (do not resuscitate),
keterbatasan ekstremitas dan pemasangan implan radioaktif.
 Penanda Risiko:
 Klip kuning : Risiko jatuh
 Klip Merah : Risiko alergi
 Klip Ungu : DNR (Do Not Resuscitate)
 Klip pink : Keterbatasan ekstremitas
 Gelang Abu-abu : Terpasang implant radioaktif

Pada pasien yang tidak dapat dipasang gelang risiko  STIKER berwarna yang ditempel pada halaman depan
status pasien.
Standar IPSG.2: Meningkatkan
Komunikasi Efektif
1. Teknik Komunikasi:
 SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation)
 TBaK Tulis Baca Konfirmasi
2. SBAR digunakan untuk melaporkan:
 Pasien dengan kondisi kritis
 Pasien yang memiliki hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang
 Pasien dalam pengobatan yang memerlukan pengawasan khusus,
 Kondisi yang memerlukan monitoring ketat
3. Ketika petugas kesehatan menerima pesan verbal/ per telepon menerapkan TBaK
4. DPJP pemberi instruksi, menandatangani catatan pesan yang ditulis dalam kotak stempel
KONFIRMASI sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1x 24 jam
5. Pemberian obat epidural dan obat high alert tidak boleh diberikan melalui instruksi
verbal/ per telepon, kecuali kondisi emergensi.
6. DPJP memberikan instruksi pemberian obat LASA/ Look Alike Sound Alike, petugas
kesehatan yang menerima pesan mengulang kembali nama obat dan instruksi yang
diberikan dengan mengeja nama obat per huruf.

Indikator IPSG 2:
Kepatuhan pelaporan nilai
kritis laboratorium
Standard IPSG 2.1: Pelaporan Hasil Kritis
(critical result)
1. Proses penyampaian hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien yang
memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan dalam waktu kurang dari
30 menit.
2. Nilai/hasil kritis (critical values/result) adalah hasil pemeriksaan
diagnostik/penunjang yang memerlukan penanganan segera.
3. Dokumentasikan nilai kritis di CPPT

Indikator IPSG 2.1:

Kepatuhan pelaporan nilai kritis laboratorium
ALUR PELAPORAN HASIL KRITIS
RAWAT INAP
Standar IPSG 2.2: Komunikasi Serah
Terima Pasien
Serah terima pasien dengan teknik SBAR digunakan pada:
 Peralihan tugas/ jaga antar tenaga kesehatan
 Perpindahan rawat antar unit pelayanan (misalnya dari ICU ke awat Inap atau dari
IGD ke OK)
 Transfer pasien dari unit rawat inap ke ruang prosedur diagnostik atau terapeutik
(misalnya dari Unit Rawat Inap ke Departemen Radiologi atau Ruang Fisioterapi)
Informasi yang perlu disampaikan saat serah terima pasien minimal meliputi:
a. Identitas pasien (nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik)
b. Diagnosis
c. Keadaan klinis pasien, tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik yang penting
d. Pemeriksaan penunjang terupdate, hasil nilai kritis bila ada
e. diit yang diberikan dan asupan gizi pasien
f. terapi farmakologis dan non-farmakologis yang sudah dan yang akan diberikan
g. rencana tindakan yang akan dilakukan

Indikator IPSG 2.2:

Kelengkapan pengisian tanda tangan dari petugas kesehatan yang
melakukan proses transfer di dalam formulir transfer pasien pada rekam
medis sebagai bukti handover
PETUNJUK PENENTUAN DERAJAT
TRANSFER PASIEN
Standar IPSG.3: Meningkatkan keamanan
obat high alert
 Definisi:  Kebijakan:
Obat-obatan yang memiliki persentase
1. Obat high alert harus disimpan di tempat
kesalahan/ atau kejadian sentinel yang
terpisah, akses terbatas dengan diberi
tinggi, juga obat-obatan dengan risiko
lakban merah dan diberi stiker yang jelas.
tinggi untuk penyalahgunaan

2. Rumah sakit membuat Daftar Obat High
Contoh:
Alert dan Obat LASA
Obat-obat yang sedang diteliti,
obat NAPZA, obat therauputic
range yang sempit, kemoterapi,
antikoagulan, obat psikotropika,
dan obat-obat dengan nama obat
dan rupa mirip (NORUM/LASA). Indikator IPSG 3:
Kepatuhan penyimpanan obat
high alert
Standar IPSG.3.1: Meningkatkan Keamanan
Penggunaan obat LASA
 Definisi:  Kebijakan:
Obat-obatan yang memiliki persentase
1. Obat high alert harus disimpan di tempat
kesalahan/ atau kejadian sentinel yang
terpisah, akses terbatas dengan diberi
tinggi, juga obat-obatan dengan risiko
lakban merah dan diberi stiker yang jelas.
tinggi untuk penyalahgunaan

2. Rumah sakit membuat Daftar Obat High
Contoh:
Alert dan Obat LASA
Obat-obat yang sedang diteliti,
obat NAPZA, obat therauputic
range yang sempit, kemoterapi,
antikoagulan, obat psikotropika,
dan obat-obat dengan nama obat
dan rupa mirip (NORUM/LASA). Indikator IPSG 3:
Kepatuhan penyimpanan obat
high alert
Standar IPSG.3.1: Elektrolit pekat

Elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di kamar operasi
jantung dan unit perawatan intensif (ICU):
1. KCl 7.46%
2. NaCl 3%
3. Kalium dihydrogen phosphate
4. Natrium Gliserofosfat pentahidrat

Indikator IPSG 3.1:

Kepatuhan penyimpanan obat
elektrolit pekat
Standar IPSG.4: Verifikasi pra operasi/ prosedur
dan penandaan lokasi operasi
1. Benar sisi/ lokasi operasi, benar prosedur operasi dan benar pasien
2. Benar dokumentasi (Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran, peralatan dan
imaging)
3. Produk darah, peralatan medis dan implant tersedia, benar dan berfungsi
4. Penandaan lokasi/ prosedur invasive:
 Penandaan lokasi operasi/ tindakan invasif dilakukan oleh individu/dokter yang
akan melakukan tindakan serta melibatkan pasien dalam prosesnya.
 Penandaan dilakukan di ruang rawat dengan spidol 70 atau skin marker
 Penandaan  semua kasus yang melibatkan dua sisi, struktur multipel (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level (tulang belakang)  dokumentasi di
formulir Site Marking (Penandaan Operasi).
Kriteria Site Marking/ Penandaan

a. Wajib ditandai di tubuh dan form site c. Wajib di form tidak wajib di tubuh dalam
marking: arti perlu penandaan tapi tidak
 memungkinkan:
Memiliki 2 sisi
 Pasien dengan luka bakar
 Multi level, misal: jari
 Pasien yang menolak dilakukan site
 Multi struktural seperti tulang belakang,
marking (harus ada surat penolakannya)
ruas jari
 Pasien bayi premature
 Penandaan pada organ mata  dengan
memberikan tanda pada dahi pasien  tindakan pada gigi (dilakukan juga
sesuai sisi operasi dengan memberi tanda pada rontgen foto
gigi bila ada)
b. Untuk 1 organ tidak perlu site marking di
form dan ditubuh: laparaskopi,
appendektomi, SC, perianal, mukosa,
jantung
 Indikator IPSG 4:
Ketidakpatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi (site marking)
sebelum Sign In di IBP dan ODC
Standar IPSG.4.1: Menerapkan proses time
out dan sign out
Time Out
Seluruh anggota tim operasi/prosedur
melakukan komunikasi secara verbal dan
mendokumentasikan prosedur time out
sesaat sebelum mulai operasi/prosedur
Checklist Keselamatan Operasi/
Keselamatan Prosedur.
Sign Out
Perawat sebagai anggota tim melakukan
konfirmasi secara lisan untuk
komponen-komponen sign out, yang
dilakukan di area tempat tindakan
berlangsung sebelum pasien
meninggalkan ruangan nama tindakan
invasif/operasi, kelengkapan perhitungan
instrumen, kasa dan jarum (bila ada),
pelabelan spesimen, masalah perlatan
yang perlu ditangani (bila ada
Indikator IPSG
4.1:
Penerapan Time
Out secara verbal
pada tindakan
operasi
Standar IPSG.5: Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan
Setiap petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 6 langkah dari World Health
Organization (WHO) Tahun 2009:
 Cuci tangan dengan air mengalir: 40-60 detik
 Cuci tangan dengan handrub: 20-30 detik
Lima Indikasi kebersihan tangan sesuai World Health Organization (WHO) Tahun 2009
yaitu:
a. sebelum kontak dengan pasien;
b. sebelum melakukan tindakan aseptik;
c. setelah kontak dengan pasien;
d. setelah terpajan dengan cairan tubuh;
e. setelah kontak dengan lingkungan pasien;
  Empat indikasi kebersihan tangan pengunjung;
a. Sebelum masuk ruangan
b. Setelah kontak pasien
c. Setelah kontak cairan tubuh pasien
d. Setelah menyentuh lingkungan pasien

Indikator IPSG 5:
Kepatuhan Kebersihan Tangan Peserta Didik
Standar IPSG.6: Mengurangi Risiko
Cedera Pasien akibat Jatuh
 Semua pasien rawat inap, dinilai risiko jatuh
 Penilaian ulang dilakukan bila terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan
 Pasien berisiko tinggi jatuh dikaji ulang risiko jatuh setiap shift
 Tools penilaian risiko jatuh rawat inap:
1. Humpty Dumpty: untuk pasien 12-18 tahun
2. Morse Falls Scale: pasien dewasa > 18 tahun dan < 60 tahun
3. Penilaian pasien usia lanjut: usia 60 tahun ke atas
(Joint Commission Resources, Reducing The Risk of Falls in Your Health Care
Organization).
 Pasien yang mempunyai risiko tinggi jatuh, adalah:
a. Pasien usia < 12 tahun
b. Pasien di ruang intensif
c. Pasien pasca operasi dan prosedur invasive selama dalam pengaruh sedasi
d. Pasien pasca prosedur mata

Indikator IPSG 6:
Kepatuhan pelaksanaan edukasi pencegahan jatuh pasien rawat inap
Standar IPSG.6.1: Mengurangi Risiko Cedera Pasien
akibat Jatuh pada populasi rawat jalan

1. Jangan lupa memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tujuan

pemasangan klip atau pita risiko jatuh
2. Dokumentasikan bukti edukasi jatuh  Formulir Edukasi Terintegrasi

Indikator IPSG 6.1:

Kepatuhan pelaksanaan edukasi pencegahan jatuh pada pasien rawat jalan
Pelaporan Pasien ICU
 Kegawatan pasien ICU

Laporan
Tatalaksana kegawatan bersama Chief Residen /
Kegawatan Jaga 1

Pasien ICU Laporkan ke DPJP ICU yang

bersangkutan

Apabila DPJP ICU tidak terhubung atau tidak merespon

dalam 10-15 menit , laporkan kondisi pasien ke DPJP
Anestesi Jaga

Tatalaksana selanjutnya sesuai intruksi DPJP

Anestesia Jaga sampai DPJP ICU dapat
terhubung

Apabila DPJP Anestesia Jaga tidak

terhubung, maka hubungi Kepala Unit
ICU tersebut

Apabila Kepala Unit ICU tidak terhubung maka

hubungi Kepala Instalasi Perawatan Intensif dan
Luka Bakar
 Permintaan tempat di ICU / HCU

Alur manajemen
permintaan tempat di Laporkan dan evaluasi permintaan di
grup Bed Manajemen ICU / HCU

ICU / HCU
DPJP ICU / HCU akan menjawab
permintaan

Apabila tidak ada respon dalam 30 -60 menit dan diperlukan

jawaban dalam waktu cepat, laporkan permintaan ICU ke
Laporan permintaan harus mencantumkan: DPJP Anestesi Jaga
- Skor LODS
- Skor Paliatif
- Swab Antigen dan PCR covid 19 Apabila DPJP Anestesia Jaga tidak mampu
memutuskan, maka hubungi Kepala Unit ICU
tersebut

Apabila Kepala Unit ICU tidak terhubung maka

hubungi Kepala Instalasi Perawatan Intensif dan
Luka Bakar
Kendali Mutu Kendali Biaya
Protokol pemeriksaan laboratorium dan
penunjang di ICU Dewasa dan ICU IGD
Tujuan:
 Untuk menghindari pembiayaan yang tidak perlu dari pemeriksaan laboratorium
dan penunjang
 Dalam rangka upaya Kendali Mutu Kendali Biaya dari Departemen Anestesi dan
Terapi Intensif
 Protokol pemeriksaan laboratorium dan
penunjang di ICU Dewasa dan ICU IGD
Pasien pasca operasi:
1. Pemeriksaan rutin pasca operasi : DPL, AGD arteri-vena, laktat, GDS, Ur-Cr, elektrolit lengkap, SGOT SGPT,
chest xray dilakukan H-0 saat pasien masuk ICU
2. Pemeriksaan Bilirubin dilakukan bila pasien dirawat di ICU > 48 jam atau memiliki potensi perawatan > 48 jam
3. Pemeriksaan hemostasis lengkap seperti PT, APTT, D Dimer, Fibrinogen bila ada indikasi perdarahan atau DIC
4. Pemeriksaan khusus seperti fungsi tiroid, CK-CKMB, Troponin T bila ada indikasi
5. Bila pasien hanya 24 jam atau <24 jam dirawat di ICU lalu kemudian pindah ke ruangan, hari berikut nya cukup
diperiksa elektrolit Na, K, Cl dan GDS saja. Bila step down ke HCU, pemeriksaan hari berikutnya sesuai
indikasi/kondisi pasien atau atas instruksi DPJP ICU
6. Sebaiknya pemeriksaan khusus lain yang dianjurkan oleh DPJP lain terlebih dahulu di konfirmasikan ke DPJP ICU
atau konsulen jaga.
7. Bila pasien pasca operasi berpotensi dirawat lebih dari 48-72 jam di ICU, pasien masuk kasus kronik
 Protokol pemeriksaan laboratorium dan
penunjang di ICU Dewasa dan ICU IGD
Pasien kasus medikal atau kronik :
1. Pemeriksaan saat masuk ICU: DPL, AGD arteri-vena, laktat, GDS, Ur-Cr, elektrolit lengkap, SGOT SGPT, chest
xray dilakukan H-0 saat pasien masuk ICU
2. Bila kondisi pasien stabil, pemeriksaan rutin hari berikutnya per 24 jam adalah AGD arteri-vena, GDS, elektrolit
lengkap, laktat, kecuali ada instruksi lain dari DPJP ICU untuk memeriksa lebih rutin atau menambah pemeriksaan
lain, atau memberhentikan pemeriksaan seperti pada kondisi DNR atau Witholding
3. Pemeriksaan Bilirubin dilakukan H-0. Dicek ulang per 3 hari bila pasien dirawat di ICU > 48 jam dan ada indikasi
klinis seperti ikterik atau gangguan fungsi hati.
4. Pemeriksaan hemostasis lengkap seperti PT, APTT, D Dimer, Fibrinogen bila ada indikasi perdarahan atau DIC atau
pasca tranfusi
5. Pemeriksaan khusus seperti fungsi tiroid, CK-CKMB, Troponin T bila ada indikasi
6. Sebaiknya pemeriksaan khusus lain yang dianjurkan oleh DPJP lain terlebih dahulu di konfirmasikan ke DPJP ICU
atau konsulen jaga
 Protokol pemeriksaan laboratorium dan
penunjang di ICU Dewasa dan ICU IGD
Kondisi khusus:
1. Pemeriksaan penanda infeksi seperti Procalcitonin, Differential count, dilakukan bila ada sepsis atau syok sepsis
untuk evaluasi klinis infeksi dan respon antibiotic, namun harus dikonfirmasikan ke DPJP ICU lebih dulu apakah
diperiksa per 48-72 jam atau diperiksa lebih rutin lagi.
2. Pada kondisi kedaruratan seperti perdarahan massif atau spontan, penurunan kesadaran akut, perburukan fungsi
respirasi seperti ARDS, kedaruratan kardiovaskular seeperti bradi atau takiaritmia, henti jantung, dianjurkan untuk
inisiatif melakukan pemeriksaan cito seperti DPL, hemostasis lengkap, elektrolit lengkap, GDS, AGD arteri, atau
laktat sesuai kondisi pasien. Pemeriksaan khusus lainnya sesuai indikasi dan sebaiknya konfirmasi ke DPJP ICU
atau konsulen jaga
3. Pasien ICU yang mejalani HD, sebaiknya 1 jam HD berjalan dilakukan pemeriksaan GDS dan elektrolit. Pasca HD
2-4 jam kemudian dilakukan pemeriksaan DPL, Ur-Cr, Elektrolit lengkap, AGD arteri (bila ada indikasi asidosis
metabolik berat).
4. Pasien yang menjalani CRRT, pemeriksaan sesuai instruksi DPJP kecuali ada kondisi kedaruratan (lihat no 2)
 Protokol pemeriksaan laboratorium dan
penunjang di ICU Dewasa dan ICU IGD
Pemeriksaan penunjang lain
1. Pemeriksaan diagnostik yang memerlukan proses transport ke unit lain seperti CT-scan,
MRI, EEG, harus dikonfirmasikan ke DPJP ICU lebih dulu.
2. Pemeriksaan diagnostik bedside seperti USG, Echo, ICON, pemasangan ABP sangat
dianjurkan untuk dilakukan secara inisiatif sesuai indikasi dan kondisi pasien.
3. Pemasangan CVC dan CDL dilakukan bila ada indikasi, dan proses pemasangannya
harus sepengetahuan jaga 1 atau chief anestesi atau konsulen jaga atau DPJP ICU.
Terima Kasih