KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Dedi Suherdi

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi

Nama FKTP : UPTD Puskesmas Sukajadi

Alamat FKTP : Jl. Sukagalih No. 26 Kel.Cipedes Kec. Sukajadi

Dengan ini berkomitmen untuk:

1. Melengkapi persyaratan Sertifikat Kepesertaan JKN yang akan diserahkan paling
lambat bulan Januari/Februari/Maret* 2023. (*pilih salah satu)
2. Apabila tidak dapat menyelesaikan Sertifikat Kepesertaan JKN maka bersedia untuk
dilakukan peninjauan kembali Perjanjian Kerja Samanya.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Bandung, 23 Desember 2022

Pemilik/Pimpinan/
Penanggung Jawab FKTP

Materai 10000

dr. Dedi Suherdi