PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Kota Bandung Telp. (022) 64401018

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : □□-□□-□□□□□□

(Kode Desa) (Kode susunan keluarga) (No. Index/Family)
Data Umum
Nama Kepala Keluarga : ______________________________________________________
Nama Pasien : ______________________________________________________
Status Keluarga : Kepala Keluarga/Istri/Anak ke ____/lainnya___________
NIK Pasien : _______________________________________________________
Tanggal Lahir : ________/________/_________
(dd / mm / yyyy)

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha*
Status : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati*
Pendidikan : Belum Sekolah/Tidak Sekolah/ PAUD/ TK/SD/ SMP/
SMA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana*
Pekerjaan : Tidak Bekerja/Buruh/IRT/Pegawai Swasta/PNS/Pelajar/
Mahasiswa/Wiraswasta/Lainnya*_______________________
Asuransi : Umum/BPJS PBI/ BPJS NonPBI/SKTM/Gratis*
No Asuransi : _________________________________________________________
Alamat Tinggal
Alamat : _________________________________________________________
RT : ______ RW: ______ NO: _________
Desa/Kelurahan : _________________________________________________________
Kecamatan : _________________________________________________________
Kabupaten/Kota* : _________________________________________________________
Provinsi : _________________________________________________________
Daerah : Dalam/Luar*
Wilayah : Dalam/Luar*
No. Handphone : _________________________________________________________
Ket: * Pilih Salah Satu (Lingkari)