PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPTD PUSKESMAS JATIHANDAP
Jalan Jatihandap Nomor 6 Bandung Kode Pos: 40195
Email: puskesmasjatihandap06@gmail.com

SURAT KETERANGAN
PELAYANAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
No……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Calon Pengantin Pria / Wanita *) berikut ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pada tanggal ..………….. 20….… telah mendapatkan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan calon pengantin,
sebagai berikut :

Skrining Faktor Risiko Penyakit

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Laboratorium (Lengkap / Belum Lengkap)*

Konseling Kesehatan :

Pemberian Imunisasi TD (Tetanus Difetri) : I / II / III / IV / V (*)

Surat Keterangan ini dapat digunakan sebagai salah satu syarat untuk mendaftarkan pernikahannya
di KUA / Catatan Sipil (*)

Bandung, ……………………………….. 20………

Dokter Pemeriksa

……………………………………………………………
NIP/NIPK.

(*) Coret yang tidak perlu