PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jl. TerusanKopo Km.13,5 No. 20 KatapangKodepos 40971 Telp. (022) 589 1895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERYATAAN
PERPANJANGAN KONTRAK KERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Linda Alvionita Pebriani
NRPTT : 873.01.02.003
Jabatan Fungsional : Dokter Umum
Alamat Domisili Sekarang : Jl. Bhayangkara No. 1 Sindang Wargi RT/RW : 001/022,
Kec. Soreang, Kab. Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memperpanjang / tidak memperpanjang *) kontrak
kerja sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kabupaten di Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung, dengan
keterangan/alasan ***) ……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….

Peryataan ini saya buat, dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat tanpa paksaan dari pihak
manapun, dansaya akan patuh terhadap semua ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Katapang, …………………… 2017

Yang membuat peryataan

dr. Linda Alvionita Pebriani

NRPTT. 873.01.02.003

Catatan/Keterangan :
 *) Pilih salah satu
 ***) Isi dengan keinginan yang akan memperpanjang / alasan bagi yang akan mengundurkan
diri.