PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DERWATI
Jl. Babakan Karet RT 01 RW 02 Kel. Derwati
Kec. Rancasari, Kota Bandung 40292
Email : pkmdwt38@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
PELAYANAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
NO………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa Calon pengantin Pria/Wanita*)
berikut ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Pada tanggal ……………………… 20… telah mendapatkan pelayanan pemeriksaan

kesehatan calon pengantin, sebagai berikut :

Skrining Faktor Resiko Penyakit

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium (Lengkap/Belum Lengkap)*
Konseling Kesehatan
Pemberian imunisasi Td (Tetanus Difteri): I/II/III/IV/V (*)

Surat Keterangan ini dapat digunakan sebagai salah satu syarat untuk mendaftarkan
pernikahannya di KUA/Catatan Sipil (*)

Bandung, ….………….. 20..

Dokter Pemeriksa

……………………………
NIP. 198702232009022001