PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Jalan Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834 Bandung
Email : puskesmasuberindah@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

ATAS JENAZAH YANG MENINGGAL DI RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan bahwa jenazah dengan identitas :

Nama ( KTP ) :
NIK :
Alamat : Jalan…………………………………………………………………….
RT : …….. RW : …….. Kelurahan : …………………………….
Kecamatan : ………………………… Kota Bandung

Telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pada

Alamat : Jalan…………………………………………………………………….
RT : …….. RW : …….. Kelurahan : …………………………….
Kecamatan : ………………………… Kota Bandung
Tanggal / Jam :
Hasil Anamnesa

Hasil Pemeriksaan Fisik

s
Kesimpulan
Dinyatakan meninggal dengan Status Jenazah : Tidak terinfeksi covid 19 / OTG /
ODP / PDP / Konfirmasi Positif Covid 19
( coret yang tidak sesuai )

Bandung, …………………………
Pembuat Laporan

( ……………………………………. )
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Jalan Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834 Bandung
Email : puskesmasuberindah@gmail.com