PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 1
Jl. Raya Karangkobar km 7,Kec. Banjarmangu, Kab. BanjarnegaraKP. 53452
Telp.: ( 0286) 5986664 email : pusbanjarmangusatu@gmail.com

Kepada Yth,
Kadinkes Kabupaten/Kota*)………………..
di …………………………………………...

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami memeriksa/ merawat seorang pasien (rawat
jalan/rawat inap*):
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Nama orang tua/ KK : ……………………………………………………………………
Alamat rumah : Jl. ……………………………………………………No. ………
RT…………………………….RW……………………………..
Desa/Kelurahan…………………… Kecamatan………………..
Tanggal mulai sakit : ……………………………………..20…..
Tanggal penegakkan diagnosis : ……………………………………..20…..
Keadaan penderita saat ini : Hidup/Meninggal*)

Bila pasien rawat inap :

Tanggal mulai perawatan : ……………………………………..20…..
Tanggal keluar/selesai perawatan : ……………………………………..20…..

……………………….…, .…….……………20…
Kepala Puskesmas

(…………………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu; **) Bubuhkan tanda check (√); *Rumah Sakit atau tempat perawatan (fasilitas
kesehatan) lainnya

NB : Penderita panas/di rawat dengan kasus yang sama:

-
-
-