RT. ……. RW.

……
DESA ………………………… KECAMATAN ………………….
KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

NOMOR : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ………. RW. …….……, Desa
……………………. Kecamatan …………………………, bersama ini kami menerangkan
bahwa :

1. Nama :
……………………………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal lahir :
……………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………..
4. Pekerjaan :
……………………………………………………………………..
5. Agama :
……………………………………………………………………..
6. Alamat :
……………………………………………………………………..
:
……………………………………………………………………..
7. No. KTP/NIK :
……………………………………………………………………..

Yang bersangkutan adalah warga setempat kami dan surat keterangan ini
dikeluarkan untuk keperluan ………………………………………………………………………..

Demikian untuk menjadi maklum dan sebagai bahan selanjutnya.

Tasikmalaya, ………………………..
Mengetahui, Ketua RT. ……
Ketua RW. ………
 ( ……………………..…………………)
( ……………………………….…………)

*) Lembar Pertama untuk Pemohon / yang bersangkutan ;

**) Lembar Kedua untuk Arsip Ketua RW’
***) Lembar ketiga untuk Arsip Ketua RT.