Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MESA
Alamat: Jl. Pahlawan No. 1-22 Kel.Seberang Mesjid Kec.Banjarmasin Tengah 70231
Telp. (0511) 3264516

SURAT KETERANGAN SAKIT


No: …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:


Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit, Sehingga perlu istirahat selama
…….. (……………….) dari tanggal …………………………… sampai tanggal
…………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Banjarmasin ……………………………………...
Dokter pemeriksa

NIP:

Anda mungkin juga menyukai