Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Kelurahan Kelayan Selatan Banjarmasin
Telepon. (0511)6782000/(0511)6782222
e-mail : rsudsultansuriansyah@gmail.com Kode Pos 70246

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama :

Umur :

Alamat :

Yang bersangkutan saat ini masih belum dapat dilakukan booster vaksinasi

covid-19 dikarenakan……………………………………………………………………

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, …………………..

dr. ………………………………….

Anda mungkin juga menyukai