Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN INDAH

Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin


Jl. Pangeran Antasari No. 139 Banjarmasin Kalimantan Selatan
Telp: 0511 – 3252570, 3261491, Fax: 0511 – 3257889
Email: rs_sarimulia@yahoo.co.id, Website: www.rssarimulia.com

Banjarmasin,

Nama Pasien :
Tgl Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :

Diagnosa …………………………….
Tindakan Hemodialisis sebanyak ………… kali/minggu.
Jadwal Hemodialisis hari ………………………………

Penanggung Jawab Hemodialisis

Rumah Sakit Sari Mulia

Dr. Djohan Sebastian, Sp. PD


YAYASAN INDAH
Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin
Jl. Pangeran Antasari No. 139 Banjarmasin Kalimantan Selatan
Telp: 0511 – 3252570, 3261491, Fax: 0511 – 3257889
Email: rs_sarimulia@yahoo.co.id, Website: www.rssarimulia.com

Banjarmasin,

Nama Pasien :
Tgl Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :

Diagnosa …………………………….
Tindakan Hemodialisis sebanyak ………… kali/minggu.
Jadwal Hemodialisis hari ………………………………

Penanggung Jawab Hemodialisis

Rumah Sakit Sari Mulia

Dr. Djohan Sebastian, Sp. PD

Anda mungkin juga menyukai