Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKAUMAN
Jl. KS. TUBUN NO. 1 TELP . (0511) 3272105

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Dengan ini mengatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………………………….………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama ……………….(………………………) hari

terhitung dari tanggal …………..……………………… sampai …………..………………………

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Terima kasih

Banjarmasin,……………………………

…………………………………..

Anda mungkin juga menyukai