BIDAN

Santi Kusmiawati,AMd.Keb

Jl.Warung awi-Pasirhaur Kp.Bojongkoneng RT.01 RW.11

Ds.Bojongkoneng Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat

PERSETUJUAN PENANGANAN KEBIDANAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………….. Umur : …………………

Alamat :………………………………………………………………………

Adalah bertindak sebagai diri saya/ Orang tua/ Suami/ Keluarga dari:

Nama :..................................... Umur : …………………

Alamat :………………………………………………………………………

Setelah mendapatkan penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan
dilakukan dan segala resiko yang terjadi kami menyerahkan sepenuhnya kepada petugas kesehatan
(Bidan) yang telah berupaya semaksimal mungkin dalam melakukan tindakan. Bila kemudian hari
terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai
hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ada paksaan dari pihak
manapun dan penuh rasa tanggung jawab.

Bidan Bandung Barat,

Penanggung Jawab

( ) ( )

Saksi

( )
 BIDAN

Santi Kusmiawati,AMd.Keb

Jl.Warung awi-Pasirhaur Kp.Bojongkoneng RT.01 RW.11

Ds.Bojongkoneng Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat

Nomor : Kepada,

Perihal :RUJUKAN Yth...

Dengan Hormat, di....

Dengan ini kami kirimkan pasien untuk mendapatkan pengobatan atau

tindakan lebih lanjut :

Nama :……………………………………………………..

Umur :……………………………………………………..Tahun

Alamat :……………………………………………………..

Pada pemeriksaan di temukan :

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

Tindakan yang telah kami lakukan :

…………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………….

Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Bandung Barat,..............

Pengirim,
 BIDAN

Santi Kusmiawati,AMd.Keb

Jl.Warung awi-Pasirhaur Kp.Bojongkoneng RT.01 RW.11

Ds.Bojongkoneng Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama :……………………………………………………..

Umur :……………………………………………………..

HPHT :……………………………………………………..

TP :……………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………..

Diagnosa :……………………………………………………..

……………………………………………………..

Surat keterangan hamil ini di pergunakan untuk :

................................................................................................

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya,mohon

yang berkepentingan maklum hendaknya.

Bandung Barat,………………….
 BIDAN

Santi Kusmiawati,AMd.Keb

Jl.Warung awi-Pasirhaur Kp. Bojongkoneng RT.01 RW.11 Ds.Bojongkoneng

Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama :……………………………………………………..

Pekerjaan :……………………………………………………..

Umur :……………………………………………………..Tahun

Alamat :……………………………………………………..

Perlu istirahat karena sakit selama :........(...........) Hari

Terhitung mulai tanggal :........s/d.........

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Bandung Barat,…....
 BIDAN

Santi Kusmiawati,AMd.Keb

Jl.Warung awi-Pasirhaur Kp.Bojongkoneng RT.01 RW.11

Ds.Bojongkoneng Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama :……………………………………………………..

Umur :……………………………………………………..Tahun

Pekerjaan :……………………………………………………..

Nama Suami :……………………………………………………..

Pekerjaan :……………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………..

Orang tersebut di atas sudah waktunya mendapat cuti hamil mulai

...................s/d...................

Demikian mohon yang berkepentingan maklum adanya.

Bandung Barat,…..........
 BIDAN

Santi Kusmiawati,AMd.Keb

Jl. Warung awi-Pasirhaur Kp.Bojongkoneng RT 01 RW 11

Desa. Bojongkoneng Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat

Nama:

Umur / Jenis Kelamin: Tahun L/P

Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Glukosa Sewaktu Mg/dl <140

Glukosa puasa Mg/dl <100

Glukosa 2 jam PP Mg/dl <140
Colesterol Total Mg/dl <200
Asam Urat Mg/dl L:3,4-7,0
P:2,4-6,0
Hemoglobin g/dl L: 13,2-17,3
P:11,7-15,3

Pemeriksa
 BIDAN

Santi Kusmiawati,AMd.Keb

Jl.Warung awi-Pasirhaur Kp.Bojongkoneng RT.01 RW.11

Ds.Bojongkoneng Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :…………………………………… Umur :………thn
Alamat :…………………………………………………………..
Saya bertindak sebagai diri saya/ Orang tua/ Suami/ keluarga dari penderita :
Nama :…………………………………… Umur :………..thn
Alamat :……………………………………………………………

Setelah mendapatkan penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan
dilakukan Oleh Bidan ……………………………., maka kami menyatakan MENOLAK/
KEBERATAN atas tindakan tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko TIDAK dilakukannya
tindakan medis tersebut dari kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas
resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bandung Barat,………………..
Pukul :………WIB
Yang memberi penjelasan,

Penanggung Jawab

Saksi

( )
 BIDAN

Santi Kusmiawati,AMd.Keb

Jl.Warung awi-Pasirhaur Kp.Bojongkoneng RT.01 RW.11

Ds.Bojongkoneng Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan dengan susungguhnya dari saya sebagai / Orang tua/ Suami/ keluarga
dari penderita :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, maka kami MENOLAK UNTUK DIRUJUK. segala akibat dan
resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari
pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat,………………..
Pukul :………WIB
Yang memberi penjelasan,

Penanggung Jawab
Saksi

( )
 BIDAN

Santi Kusmiawati,AMd.Keb

Jl.Warung awi-Pasirhaur Kp.Bojongkoneng RT.01 RW.11

Ds.Bojongkoneng Kec.Ngamprah Kab.Bandung Barat

Surat keterangan kelahiran

Saya yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :
Nama Suami :
Telah melahirkan seorang anak Laki-laki/ Perempuan pada :
Tanggal :
Jam :
BB :
PB :
Anak ke :
Diberi Nama :
Nama penolong:
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya agar digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat,……………..

( )