Jl. Raya Bojongsoang No.

156, RT 003 RW 002

Lengkong, Kec. Bojongsoang, Kab. Bandung, Jawa Barat 40287
Telepon : 022-87538888 Emergency : 022-87532222
Email : support@oetomohospital.id www.oetomohospital.id

RS OETOMO HOSPITAL
Jl. Raya Bojongsoang No.156, Lengkong, Kec. Bojongsoang, Kabupaten Bandung, Jawa Barat 40287
PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
Nama : No. Register :
Umur : Ruang : Lantai : L No. Rekam Medik :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………

Umur :……….Tahun. L / P*)

Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap: Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/

Anak / Ayah / Ibu / Lainnya *)………………………………………………………………………………………………………….

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir :…………………………………………………………………………………… L / P*)

Agama :…………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Dirawat di Ruang :………………………………………… Kamar :……………………………………………………

Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.

Batu,………./………./…………
Saksi, Yang membuat pernyataan

(…………………………………………………. ) (………………………………………………… )
Nama Petugas RS Nama Terang

*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya.

RM.RI. 24