DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Jalan Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834 Bandung
Email : puskesmasuberindah@gmail.com
SURAT KETERANGAN
PELAYANAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : ………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Calon Pengantin Pria /
Wanita *) berikut ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Surat Keterangan ini dapat digunakan sebagai salah satu syarat untuk
mendaftarkan pernikahannya di KUA / Catatan Sipil(*).
Bandung,…………………………
Dokter Pemeriksa
………………………………………
NIP/NIPK.