Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Jalan Ujung Berung Indah Blok 18 No. 16 Telp. (022)-7834834 Bandung
Email : puskesmasuberindah@gmail.com

SURAT KETERANGAN
PELAYANAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Calon Pengantin Pria /
Wanita *) berikut ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Pada tanggal ……………….. 2021, telah mendapatkan pelayanan dan


pemeriksaan kesehatan calon pengantin, sebagai berikut :

Skrining Faktor Risiko Penyakit


Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium ( Lengkap / Belum Lengkap)*
Konseling Kesehatan :

Pemberian imunisasi Td (Tetanus Difteri): I/II/III/IV/V(*)

Surat Keterangan ini dapat digunakan sebagai salah satu syarat untuk
mendaftarkan pernikahannya di KUA / Catatan Sipil(*).

Bandung,…………………………
Dokter Pemeriksa

………………………………………
NIP/NIPK.

(*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai