PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATA N, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA
Jalan Pahlawan No. 42 Telpon (0321) 321752
Fax. (0321) 395738
MOJOKERTO

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan swab PCR COVID-19 pada tanggal

…….. dengan hasil POSITIF, dan setelah dilakukan pemeriksaan terakhir,
sesuai Keputusan menteri Kesehatan No HK.01.07/MENKES/413/2020
dinyatakan tidak ditemukan gejala Coronavirus Disease (COVID-19), dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT. Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 21 Januari 2021

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Bidang P2P

…………………