Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIROTO
Jln.
Telp.
Email : pkmjatiroto@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


PADA OTG, ODP DAN PDP RINGAN

Yang menyatakan di bawah ini , dokter menerangkan bahwa :

Nama :…………………………………………..

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi , tidak ditemukan gejaladan tanda infeksi corona virus Disease (COVID-19) dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN WONOGIRI
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIROTO Dokter pemeriksa

Dr. AGUNG WIRANSYAH Dr. NETTA TITISARI JANUAR


NIP. 19710823 200604 1 005 NIP.

Anda mungkin juga menyukai