Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK


UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah – 46189
SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR :…………………….

DENGAN INI MENERANGKAN :

NAMA : ....................................................................................
UMUR : .................
ALAMAT : ...................................................................................

TELAH DI LAKUKAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19


PADA HARI ................... TANGGAL……........ 2020 PUKUL ……
HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19 DAN MENUNJUKAN KEADAAN
REAKTIF/NON REAKTIF.
CATATAN : TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI/LABOARTORIUM
TIDAK DILAKUKAN SWAB TENGGOROKAN

DOKTER PEMERIKSA

dr. NONO YUHANA


NIP. 197908072010011014

Anda mungkin juga menyukai