PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN LUMAJANG

PUSKESMAS TEMPURSARI
JL.DAHLIA NO 152 TEMPURSARI LUMAJANG 08113542698

E-mail: pkm.tpsari@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / /427.55.01/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Ary Diansari

Selaku dokter di Pemerintahan Kab.Lumajang, telah memeriksa :
Nama : ..............................................
Tempat, Tgl.Lahir/ Umur : ..............................................
Alamat : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Pada saat ini dalam keadaan cukup SEHAT untuk keperluan :
...............................................................................................................................
Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb :
1. Tinggi Badan : ...................... Cm
2. Berat Badan : ...................... Kg
3. Tekanan Darah : ...................... mmHg
4. Cacat Fisik : ......................
Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.

Tempursari,
Dokter Puskesmas Tempursari

dr. Ary Diansari

NIP. 19820520 200902 2 007