PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KEBAYORAN

LAMA
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT KETERANGAN SELESAI MASA PEMANTAUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

NIK :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggl Lahir :

Alamat :

Telp./ HP :

Pekerjaan :

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri sejak tanggal 2022

Serta tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease ( COVID -19 ), berdasarkan hasil
Pemantauan Petugas Puskesmas sesuai pedoman yang berlaku. Selanjutnya dinyatakan selesai masa
pemantauan dan dapat beraktivitas seperti biasa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan, Sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 2022

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kelurahan

Grogol Utara 1

drg.Kostaida Pane

NIP 196601011992032007