PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : MUALIFATUN LATIFAH
NIK : 3321096505930004
Alamat : WONOKETINGAL 5/1

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : SUKRONI
NIK : 3321091509850002
Alamat : WONOKETINGAL 1/5

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
Saat vaksin Moderna tersedia WAJIB ikut vaksin
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : YATIMAH
NIK : 3321097001670002
Alamat : WONOKETINGAL 6/6

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : SUPADI
NIK : 3321090708660001
Alamat : WONOKETINGAL 1/8

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : SRI NURN HAYATI
NIK : 3321096403720001
Alamat : WONOKETINGAL 3/5

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : NGATINI
NIK : 3321095209640001
Alamat : WONOKETINGAL 2/6

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : SHOFIYAH
NIK : 3321096509940001
Alamat : WONOKETINGAL 1/1

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
Saat vaksin Moderna tersedia WAJIB ikut vaksin
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : SOPIIN
NIK : 3321090705860003
Alamat : WONOKETINGAL 1/7

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (belum saatnya vaksin BOOSTER), dan apabila vaksin
telah tersedia dan memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk
divaksin. Surat keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ISMAWATI
NIK : 3321096404730002
Alamat : WONOKETINGAL 4/3

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
Saat vaksin Moderna tersedia WAJIB ikut vaksin
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ISMAWATI
NIK : 3321096404730002
Alamat : WONOKETINGAL 4/3

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
Saat vaksin Moderna tersedia WAJIB ikut vaksin
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : MUYASAROH
NIK : 3321095812690001
Alamat : WONOKETINGAL 5/6

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
Saat vaksin Moderna tersedia WAJIB ikut vaksin
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. YUNIATI

NIP : 19770620 201001 2 017
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : NILA KAMILATUN
NIK : 3321096503960001
Alamat : WONOKETINGAL 4/4

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (hamil), dan apabila vaksin telah tersedia dan memenuhi
syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat keterangan ini
dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. YUNIATI
NIP.19770620 201001 2 017

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Achmad Khairil Anwar

NIP : 19890501 201903 1 005
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : MAKHMUDAH
NIK : 3321095001580002
Alamat : WONOKETINGAL 6/6

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (Hipetensi), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Khairil Anwar

NIP.19890501 201903 1 005

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Achmad Khairil Anwar

NIP : 19890501 201903 1 005
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : SURIKAH
NIK : 3321096805630002
Alamat : WONOKETINGAL RT 05 RW 06

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (ada komorbid), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Khairil Anwar

NIP.19890501 201903 1 005

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Achmad Khairil Anwar

NIP : 19890501 201903 1 005
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : KASMUNI
NIK : 3321091203590001
Alamat : WONOKETINGAL RT 02 RW 04

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (susp.TB ), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Khairil Anwar

NIP.19890501 201903 1 005

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Achmad Khairil Anwar

NIP : 19890501 201903 1 005
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : MARYATI
NIK : 3321096204600001
Alamat : WONOKETINGAL RT 04 RW 03

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** ( CHF ), dan apabila vaksin telah tersedia dan memenuhi
syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat keterangan ini
dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Khairil Anwar

NIP.19890501 201903 1 005

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Achmad Khairil Anwar

NIP : 19890501 201903 1 005
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : RUMIJAH
NIK : 3321094101460001
Alamat : WONOKETINGAL RT 01 RW 03

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** ( Hipertensi, DM ), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Khairil Anwar

NIP.19890501 201903 1 005

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Achmad Khairil Anwar

NIP : 19890501 201903 1 005
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : SANIJAH
NIK : 3321094902550001
Alamat : WONOKETINGAL RT 06 RW 02

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (Fraktur), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Khairil Anwar

NIP.19890501 201903 1 005

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Achmad Khairil Anwar

NIP : 19890501 201903 1 005
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : SUMADI
NIK : 3321090103560002
Alamat : WONOKETINGAL RT 05 RW 06

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** (CHF), dan apabila vaksin telah tersedia dan memenuhi
syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat keterangan ini
dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 19 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Khairil Anwar

NIP.19890501 201903 1 005

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x pengambilan BLT
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II
Jalan Raya Karanganyar-Mijen Km 06, Desa Kedungwaru lor
Kec. Karanganyar Kab. Demak Kode Pos 59582
Email : puskesmaskaranganyar2demak@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Achmad Khairil Anwar

NIP : 19890501 201903 1 005
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : NINDAR
NIK : 3321096003510002
Alamat : KEDUNGWARU LOR RT 07 RW 01

belum mendapatkan vaksinasi covid 19 dikarenakan vaksin saat ini tidak

tersedia / ditunda** ( Jantung ), dan apabila vaksin telah tersedia dan
memenuhi syarat maka yang bersangkutan sanggup untuk divaksin. Surat
keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 23 Mei 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Khairil Anwar

NIP.19890501 201903 1 005

Keterangan
Surat hanya berlaku 1x komtrol
** pilih salah satu (vaksin saat ini tidak tersedia / ditunda**)