KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 10 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 4 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 11 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 2 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 12 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 1 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 13 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 1 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 14 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 2 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 17 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 5 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 18 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 5 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 20 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 14 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 21 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 3 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 24 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 4 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 25 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 3 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 26 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 23 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 27 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 12 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 28 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 9 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN COVID-19

Tanggal : 22 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Covid-19 2 Vial A1121 1 Februari 2022 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN COVID-19

Tanggal : 21 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Covid-19 4 Vial A1121 1 Februari 2022 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN COVID-19

Tanggal : 24 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Covid-19 2 Vial A1121 1 Februari 2022 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi
dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana
NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN COVID-19

Tanggal : 25 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Covid-19 2 Vial A1121 1 Februari 2022 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi
dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana
NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

DISTRIBUSI VAKSIN MENINGITIS

Tanggal : 31 Januari 2022

NO NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KETERANGAN

BARANG/URAIAN
1 Vaksin Meningitis 18 Vial 201912101 22 Desember 21 Poliklinik
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan
Koordinator UKLW Yang menerima Staf Famasi

dr. Ferry Wardhana, SpKP Citra Laksmi Ekowati Nurdiana

NIP. 198002162008011013 NIP. 198004232008122001 NIP. 19860712010122005