KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Tanggal : 1 Agustus 2022

Diserahkan / Dialamatkan Kepada : Seksi UKLW

Alamat : Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
NO KODE BARANG NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KET
BARANG/URAIAN
1 1010401001-000321 Vaksin Meningitis 1142 Vial 20200517-2 Juli 25

Dikeluarkan dari persediaan KKP Kelas II Mataram

Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan/ Mengeluarkan

Kepala KKP Kelas II Mataram Pengelola BMN Staf Gudang

dr. Aulianto Bisma Ramadhian Saphal Jamil

NIP. 196910152001121001 NIP. 198704302015031002 NIP. 9199003252021501101
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Penerima : Mengetahui :
NIP : Koordintaor UKLW
Jabatan :
Tanggal :
Tanda Tangan : dr. Ferry Wardhana, SpKP
NIP. 198002162008011013
Jika barang diterima rusak/pecah/kurang, agar diberi catatan pada SBBK ini dan kalua tidak tercatat apa-apa maka barang dianggap diterima
dalam keadaan baik/cukup
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Tanggal : 5 Agustus 2022

Diserahkan / Dialamatkan Kepada : Seksi UKLW

Alamat : Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
NO KODE BARANG NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KET
BARANG/URAIAN
1 1010401001-000321 Vaksin Covid-19 6 Vial 088M21A 10 Agus 22
(Moderna)

Dikeluarkan dari persediaan KKP Kelas II Mataram

Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan/ Mengeluarkan

Kepala KKP Kelas II Mataram Pengelola BMN Staf Gudang

dr. Aulianto Bisma Ramadhian Saphal Jamil

NIP. 196910152001121001 NIP. 198704302015031002 NIP. 9199003252021501101
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Penerima : Mengetahui :
NIP : Koordintaor UKLW
Jabatan :
Tanggal :
Tanda Tangan : dr. Ferry Wardhana, SpKP
NIP. 198002162008011013
Jika barang diterima rusak/pecah/kurang, agar diberi catatan pada SBBK ini dan kalua tidak tercatat apa-apa maka barang dianggap diterima
dalam keadaan baik/cukup
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Tanggal : 5 Agustus 2022

Diserahkan / Dialamatkan Kepada : Seksi UKLW

Alamat : Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
NO KODE BARANG NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KET
BARANG/URAIAN
1 1010401001-000321 Vaksin Covid-19 50 Vial PCB0010 10 Agus 22
(Pfizer)

Dikeluarkan dari persediaan KKP Kelas II Mataram

Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan/ Mengeluarkan

Kepala KKP Kelas II Mataram Pengelola BMN Staf Gudang

dr. Aulianto Bisma Ramadhian Saphal Jamil

NIP. 196910152001121001 NIP. 198704302015031002 NIP. 9199003252021501101
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Penerima : Mengetahui :
NIP : Koordintaor UKLW
Jabatan :
Tanggal :
Tanda Tangan : dr. Ferry Wardhana, SpKP
NIP. 198002162008011013
Jika barang diterima rusak/pecah/kurang, agar diberi catatan pada SBBK ini dan kalua tidak tercatat apa-apa maka barang dianggap diterima
dalam keadaan baik/cukup
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Tanggal : 24 Agustus 2022

Diserahkan / Dialamatkan Kepada : Seksi UKLW

Alamat : Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
NO KODE BARANG NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KET
BARANG/URAIAN
1 1010401001-000321 Vaksin Covid-19 12 Vial PCB0010 10 Agus 22
(Pfizer)

Dikeluarkan dari persediaan KKP Kelas II Mataram

Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan/ Mengeluarkan

Kepala KKP Kelas II Mataram Pengelola BMN Staf Gudang

dr. Aulianto Bisma Ramadhian Saphal Jamil

NIP. 196910152001121001 NIP. 198704302015031002 NIP. 9199003252021501101
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Penerima : Mengetahui :
NIP : Koordintaor UKLW
Jabatan :
Tanggal :
Tanda Tangan : dr. Ferry Wardhana, SpKP
NIP. 198002162008011013
Jika barang diterima rusak/pecah/kurang, agar diberi catatan pada SBBK ini dan kalua tidak tercatat apa-apa maka barang dianggap diterima
dalam keadaan baik/cukup
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II MATARAM
Jalan Adi Sucipto No. 13 B Rembiga Mataram Kode Pos 83114
Telepon : (0370) 6162145, Faksimile : (0370) 6162147

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Tanggal : 30 Agustus 2022

Diserahkan / Dialamatkan Kepada : Seksi UKLW

Alamat : Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG
NO KODE BARANG NAMA JML SATUAN BATCH EXP DATE KET
BARANG/URAIAN
1 1010401001-000321 Vaksin Covid-19 50 Vial PCB0010 10 Agus 22
(Pfizer)

Dikeluarkan dari persediaan KKP Kelas II Mataram

Mengetahui / Menyetujui, Yang menyerahkan/ Mengeluarkan

Kepala KKP Kelas II Mataram Pengelola BMN Staf Gudang

dr. Aulianto Bisma Ramadhian Saphal Jamil

NIP. 196910152001121001 NIP. 198704302015031002 NIP. 9199003252021501101
NB : Barang – barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan cukup
Penerima : Mengetahui :
NIP : Koordintaor UKLW
Jabatan :
Tanggal :
Tanda Tangan : dr. Ferry Wardhana, SpKP
NIP. 198002162008011013
Jika barang diterima rusak/pecah/kurang, agar diberi catatan pada SBBK ini dan kalua tidak tercatat apa-apa maka barang dianggap diterima
dalam keadaan baik/cukup