PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : BUNGA NOVITASARI, Am.KG

NIP : 19841116 201001 2 016
Pangkat : Penata Muda(III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket
Alat
Puskesmas
1. Pemeriksaan - 1 Paket 2021 APBN Baik/Cukup
Kuala Tungkal I
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

BUNGA NOVITASARI, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19841116 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : ELVIRA NOVRIANTY, SKM

NIP : 19870126 201101 2 005
Pangkat : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket
HP 240
(20R08PA) Puskesmas
1. NOTEBOOK 2 Unit 2021 APBD Baik/Cukup
Processor Intel Kuala Tungkal II
i3-1005G1

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ELVIRA NOVRIANTY, SKM LATIF FATONI

NIP. 19870126 201101 2 005 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : GUSTI YENI, Am.Kep

NIP : 19800830 200604 2 020
Pangkat : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Ka
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA mi
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah PIHPerolehan
Tahun Asal Lokasi Ket
AK
HP 240 PER
(20R08PA) TA 2021 Puskesmas
1. NOTEBOOK 2 Unit APBD Bukit Indah Baik/Cukup
Processor Intel MA
i3-1005G1 den
gan
ini
me
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya
nye untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. rah
kan
PIHAK KEDUA Bar PIHAK PERTAMA
(yang menerima) ang (yang menyerahkan)
kep Pengurus Barang Pengguna
ada
PIH
AK
GUSTI YENI, Am.Kep KED LATIF FATONI
NIP. 19800830 200604 2 020 UA NIP. 19800611 201101 1 011
dan
PIH
AK
KED
Mengetahui
UA Kesehatan
Kepala Dinas
me Barat
Kab. Tanjab
nya
tak
an
tela
dr. Hj. ANDIh PADA, M.Kes
Pembina Utama
me Madya /IV d.
NIP. 19620318
neri198901 2 002
ma
Bar
ang
BERITA ACARA SERAH ters TERIMA BARANG
ebu
Nomor : 028 / /Dinkes/2021
t
dari
Pada hari tanggal PIH Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini : AK
PER
TA
MA
ber
upa
:
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

BUKU KIA Puskesmas

1. 344 Buah 2021 APBN Merlung Baik/Cukup
TAHUN 2022

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

LATIF FATONI
NIP. NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : WILJASNITA, Am.KL

NIP : 19720610 199603 2 002
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan - 1 Paket 2021 APBN Purwodadi Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

WILJASNITA, Am.KL LATIF FATONI

NIP. 19720610 199603 2 002 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AKMILA, Amd.KG

NIP : 19910415 202012 2 018
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket
Tempat Tidur Puskesmas
1. - 6 Unit 2020 APBD Senyerang Baik/Cukup
Pasien

Puskesmas
2. Matras - 6 Unit 2020 APBD Baik/Cukup
Senyerang
Puskesmas
3 Bad Set - 6 Unit 2020 APBD Baik/Cukup
Senyerang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AKMILA, Amd.KG LATIF FATONI

NIP. 19910415 202012 2 018 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : NOVIDA SITUMORANG, Am.KG

NIP : 19881112 201001 2 008
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan - 1 Paket 2021 APBN Lubuk Kambing Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

NOVIDA SITUMORANG,Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19881112 201001 2 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : TAUFIK D, A.Md.Ft

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan - 1 Paket 2021 APBN Suban Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

TAUFIK D,A.Md.Ft LATIF FATONI

NIP. 19920624 201502 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MEIKA NOPIALDY,Am.Kep

NIP : 19840513 201001 1 010
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan - 1 Paket 2021 APBN Pel. Dagang Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

MEIKA NOPIALDY,Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19840513 201001 1 010 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep

NIP : 19850216 201001 1 010
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan - 1 Paket 2021 APBN Sungai Saren Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19841116 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

6. Nama : MARIAM BINTI ABDURRAHMAN, Am.Keb

NIP : 19860201 201705 2 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan - 1 Paket 2021 APBN Parit Deli Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

MARIAM BINTI ABDURRAHMAN, Am.Keb LATIF FATONI

NIP. 19860201 201705 2 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

7. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

8. Nama : WAZNI
NIP : 19730515 199603 1 001
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan - 1 Paket 2021 APBN Teluk Nilau Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

WAZNI LATIF FATONI

NIP. 19730515 199603 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AZHAR, Am.KG

NIP : 19740716 200012 1 003
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Nama Tahun
No. Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Barang Perolehan

Tabung Puskesmas
1. IOG 40 1 Buah 2021 - Sukarejo Baik/Cukup
Oksigen Besar

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AZHAR, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19740716 200012 1 003 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

SAHALA SIMATUPANG, SKM. MPH

Pembina Utama Madya /IV a.
NIP. 19730116 199203 1 003

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROHANITA MARIA

NIP : 19790509 200501 2 011
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. MJM - Lokal 8 Set 2022 Pijoan Baru Baik/Cukup
Antropometri

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROHANITA MARIA LATIF FATONI

NIP. 19790509 200501 2 011 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN
Pembina Tk.I /IV.b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : LATIF FATONI

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : DOLI NAPRIADI LOVA, Am.Kep

NIP : 19860705 201101 1 004
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan - 1 Paket 2021 APBN Rantau Badak Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

DOLI NAPRIADI LOVA, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19860705 201101 1 004 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

6. Nama : Wiljas,Nita Am.KL

NIP : 19720610 199603 2 002
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket
Lion Star /
Alat Puskesmas
Marina 24 S
1. Pemeriksaan 10 BUAH 2021 APBD Purwodadi Baik/Cukup
CAP.22 Liter
IVA KIT
1-18

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

WiljasNita, Am.KL LATIF FATONI

NIP. 19720610 199603 2 002 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

7. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

8. Nama : dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

NIP : 19620318 198901 2 002
Pangkat : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanjung Jabung Barat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket
HP 240
(20R08PA) Dinas Kesehatan
1. NOTEBOOK 1 Unit 2021 APBD Baik/Cukup
Processor Intel
i3-1005G1

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes LATIF FATONI

NIP. 19620318 198901 2 002 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

9. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

10. Nama : EKA YULIA, S.Farm.Aft

NIP : 19830313 200904 2 003
Pangkat : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

HAIER/ UPTD GUDANG

1. REFIGERATOR 2 Unit 2021 APBD Baik/Cukup
HBD 286 FARMASI

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

EKA YULIA, S.Farm.Aft LATIF FATONI

NIP. 19830313 200904 2 003 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

11. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

12. Nama : MARIAM BINTI ABDURRAHMAN, Am.Keb

NIP : 19860201 201705 2 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan 1 Paket 2021 APBN Parit Deli Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

MARIAM BINTI ABDURRAHMAN, Am.Keb LATIF FATONI

NIP. 19860201 201705 2 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

13. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
14. Nama : WAZNI
NIP : 19730515 199603 1 001
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan 1 Paket 2021 APBN Teluk Nilau Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

WAZNI LATIF FATONI

NIP. 19730515 199603 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

ERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

15. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

16. Nama : NOVIDA SITUMORANG, Am.KG

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
NIP : 19881112 201001 2 008
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Puskesmas
1. Posbindu KIT 6 Paket 2021 DAK Lubuk Kambing Baik/Lengkap

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

NOVIDA SITUMORANG,Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19881112 201001 2 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ISMED EMNUR, SE

Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kab. Tanjung Jabung Barat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Puskesmas :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:

No. Nama Barang Jumlah Lokasi Ket

1. Paket Sembako Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ISMED EMNUR, SE
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : WAZNI
NIP : 19730515 199603 1 001
Pangkat : Penata (III/c)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan 1 Paket 2021 APBN Teluk Nilau Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

WAZNI LATIF FATONI

NIP. 19730515 199603 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

6. Nama : ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep

NIP : 19840420 201001 2 017
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan 1 Paket 2021 APBN Tungkal V Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19840420 201001 2 017 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

7. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

8. Nama : M. SYAFURI, Am.Kep

NIP : 19771219 200604 1 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket

Alat Puskesmas
1. Pemeriksaan 1 Paket 2021 APBN Merlung Baik/Cukup
IVA KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

M. SYAFURI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19771219 200604 1 006 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : M. SYAFURI, Am.Kep

NIP : 19771219 200604 1 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Tahun
No. Nama Barang Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan

Stock Regensia Untuk Puskesmas

1. Pemeriksaan Sampel 1 Paket 2021 APBN Merlung Baik/Cukup
Air Minum

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

M. SYAFURI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19771219 200604 1 006 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROHANITA MARIA

NIP : 19790509 200501 2 011
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Jumlah Tahun Asal Lokasi Ket
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Perolehan

Stock Regensia Untuk Puskesmas

1. Pemeriksaan Sampel 1 Paket 2021 APBN Pijoan Baru Baik/Cukup
Air Minum

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROHANITA MARIA LATIF FATONI

NIP. 19790509 200501 2 011 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : TAUFIK D, A.Md.Ft

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Tahun
No. Nama Barang Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan

Stock Regensia Puskesmas

1. Untuk Pemeriksaan 1 Paket 2021 APBN Suban Baik/Cukup
Sampel Air Minum

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

TAUFIK D,A.Md.Ft LATIF FATONI

NIP. 19920624 201502 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2021

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Satu kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : BUNGA NOVITASARI, Am.KG

NIP : 19841116 201001 2 016
Pangkat : Penata Muda(III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
Stock Regensia Untuk
Puskesmas
1. Pemeriksaan Sampel 1 Paket 2021 APBN Baik/Cukup
Kuala Tungkal I
Air Minum

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

BUNGA NOVITASARI, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19841116 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : BUNGA NOVITASARI, Am.KG

NIP : 19841116 201001 2 016
Pangkat : Penata Muda(III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Puskesmas
1. STNK MOBIL - 1 Paket 2021 APBN Baik/Cukup
Kuala Tungkal I

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

BUNGA NOVITASARI, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19841116 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

dr. Hj. ANDI PADA, M.Kes

Pembina Utama Madya /IV d.
NIP. 19620318 198901 2 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ISMED EMNUR, S.E

Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : HELMAHANDAYANI, Am.KL

NIP : 19840204 200604 2 004
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
Makanan
Kementrian Puskesmas
1. Tambahan - 2022 Baik/Cukup
Kesehatan RI Pel. Dagang
Balita
2. Makanan - 2022 Kementrian Puskesmas Baik/Cukup
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Tambahan
Kesehatan RI Pel. Dagang
Ibu Hamil

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

HELMAHANDAYANI, Am.KL ISMED EMNUR, S.E

NIP. 19840204 200604 2 004 NIP.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ISMED EMNUR, S.E

Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. AYU MONICA, S.Kep

NIP : 19910922 201903 2 003
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
Makanan
Kementrian Puskesmas
1. Tambahan - 2022 Baik/Cukup
Kesehatan RI Teluk Nilau
Balita
2. Makanan - 2022 Kementrian Puskesmas Baik/Cukup
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Tambahan
Kesehatan RI Teluk Nilau
Ibu Hamil

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

Ns. AYU MONICA, S.Kep ISMED EMNUR, S.E

NIP. 19910922 201903 2 003 NIP.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ISMED EMNUR, S.E

Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROFA’I, Am.KG

NIP : 19891206 202012 1 008
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
Makanan
Kementrian Puskesmas
1. Tambahan - 2022 Baik/Cukup
Kesehatan RI Merlung
Balita
2. Makanan - 2022 Kementrian Puskesmas Baik/Cukup
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Tambahan
Kesehatan RI Merlung
Ibu Hamil

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROFA’I, Am.KG ISMED EMNUR, S.E

NIP. 19891206 202012 1 008 NIP.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROFA’I, Am.KG

NIP : 19891206 202012 1 008
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
1. SET GAWAT Terlampir 1 Paket 2022 DAK Puskesmas Baik/Cukup
DARURAT Merlung
TERMASUK
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
EKG

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROFA’I, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19891206 202012 1 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : TAUFIK D, A.Md.Ft

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk / Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
SET GAWAT
DARURAT Puskesmas
1. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Suban Baik/Cukup
TERMASUK
EKG

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

TAUFIK D,A.Md.Ft LATIF FATONI

NIP. 19920624 201502 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : BUNGA NOVITASARI, Am.KG

NIP : 19841116 201001 2 016
Pangkat : Penata Muda(III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket
SET Puskesmas
1. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Baik/Cukup
LABORATORIUM Kuala Tungkal I
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

BUNGA NOVITASARI, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19841116 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AKMILA, Amd.KG

NIP : 19910415 202012 2 018
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
SET GAWAT DARURAT Puskesmas
1. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Senyerang Baik/Cukup
TERMASUK EKG
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
SET
KEGAWATDARURATAN Puskesmas
2. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Baik/Cukup
MATERNAL & Senyerang
NEONATAL
Puskesmas
3. SET LABORATORIUM Terlampir 1 Paket 2022 DAK Baik/Cukup
Senyerang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna
Ka
mi
AKMILA, Amd.KG PIH LATIF FATONI
NIP. 19910415 202012 2 018 AK NIP. 19800611 201101 1 011
PER
TA
Mengetahui
MA
Kepala Dinas
denKesehatan
Kab. Tanjab
gan Barat
ini
me
nye
rah
H. ZAHARUDIN, SKM
kan
Pembina /IV a.
NIP. 19670407Bar199103 1 006
ang
kep
BERITA ACARA SERAH ada TERIMA BARANG
Nomor : 028 / PIH /Dinkes/2022
AK
KED
Pada hari tanggal UA Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini : dan
PIH
1. Nama : LATIF FATONI AK
NIP : 19800611 201101 1KED 011
Pangkat UA
: Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan me
: Pengurus Barang Pengguna
nya
tak
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
an
2. Nama : GUSTI YENI, Am.Kep tela
NIP : 19800830 200604 2h 020
me
Pangkat : Penata Muda Tk. I (III/b)
neri
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
ma
Bar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
ang
No. Tahun
Nama Barang Merk/Type Jumlah ters Asal Lokasi Ket
ebu Perolehan
t
SET PEMERIKSAAAN dari Puskesmas
1. IBU DAN ANAK Terlampir 1 Paket PIH 2022 DAK Bukit Indah Baik/Cukup
TERMASUK IVA TEST AK
PER
TA
MA
ber
upa
:
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
SET
KEGAWATDARURATAN Puskesmas
2. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Bukit Indah Baik/Cukup
MATERNAL &
NEONATAL

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

GUSTI YENI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19800830 200604 2 020 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep

NIP : 19850216 201001 1 010
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan

SET PEMERIKSAAAN Puskesmas

1. KESEHATAN IBU & ANAK Terlampir 1 Paket 2022 DAK Sungai Saren Baik/Cukup
TERMASUK IVA TEST
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Puskesmas
2. SET LABORATORIUM Terlampir 1 Paket 2022 DAK Sungai Saren Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19841116 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : NOVIDA SITUMORANG, Am.KG

NIP : 19881112 201001 2 008
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
SET
KEGAWATDARURATAN Puskesmas
1. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Lubuk Kambing Baik/Cukup
MATERNAL &
NEONATAL
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Puskesmas
2. SET LABORATORIUM Terlampir 1 Paket 2022 DAK Lubuk Kambing Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

NOVIDA SITUMORANG,Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19881112 201001 2 008 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep

NIP : 19840420 201001 2 017
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Merk/ Type Tahun
No. Nama Barang Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
SET KEGAWATA
DARURATAN Puskesmas
1. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Tungkal V Baik/Cukup
MATERNAL &
NEONATAL
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Puskesmas
2. SET LABORATORIUM Terlampir 1 Paket 2022 DAK Tungkal V Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19840420 201001 2 017 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AZHAR, Am.KG

NIP : 19740716 200012 1 003
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
SET KEGAWAT
DARURATAN Puskesmas
1. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Sukarejo Baik/Cukup
MATERNAL &
NEONATAL
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
SET Puskesmas
2. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Sukarejo Baik/Cukup
LABORATORIUM

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AZHAR, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19740716 200012 1 003 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ILHAM SADAK

NIP : 19820226 200701 1 017
Pangkat : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket
SET KEGAWAT
DARURATAN Puskesmas
1. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Parit Deli Baik/Cukup
MATERNAL &
NEONATAL
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
SET Puskesmas
2. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Parit Deli Baik/Cukup
LABORATORIUM

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ILHAM SADAK LATIF FATONI

NIP. 19820226 200701 1 017 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ELVIRA NOVRIANTY, SKM

NIP : 19870126 201101 2 005
Pangkat : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Asal Lokasi Ket
SET Puskesmas
1. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Baik/Cukup
LABORATORIUM Kuala Tungkal II
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ELVIRA NOVRIANTY, SKM LATIF FATONI

NIP. 19870126 201101 2 005 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AZHAR, Am.KG

NIP : 19740716 200012 1 003
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
USG 2 Dimensi +
Probe Convex + Puskesmas
1. KUL-2D / KALTECH 1 Paket 2022 Sukarejo Baik/Cukup
Probe Liner
+Trolley + UPS
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AZHAR, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19740716 200012 1 003 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROFA’I, Am.KG

NIP : 19891206 202012 1 008
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
USG 2 Dimensi +
Probe Convex + KUL-2D / Puskesmas
1. 1 Paket 2022 Baik/Cukup
Probe Liner + KALTECH Merlung
Trolley + UPS

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROFA’I, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19891206 202012 1 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : TAUFIK D, A.Md.Ft

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk / Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
USG 2 Dimensi +
Probe Convex + KUL-2D / Puskesmas
1. 1 Paket 2022 Suban Baik/Cukup
Probe Liner + Trolley KALTECH
+ UPS
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

TAUFIK D,A.Md.Ft LATIF FATONI

NIP. 19920624 201502 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROHANITA MARIA

NIP : 19790509 200501 2 011
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
USG 2 Dimensi +
Probe Convex + Puskesmas
1. KUL-2D / KALTECH 1 Paket 2022 Pijoan Baru Baik/Cukup
Probe Liner + Trolley
+ UPSTE
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROHANITA MARIA LATIF FATONI

NIP. 19790509 200501 2 011 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV.a
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. AYU MONICA, S.Kep

NIP : 19910922 201903 2 003
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
USG 2 Dimensi
+ Probe
KUL-2D / Puskesmas
1. Convex + 1 Paket 2022 Baik/Cukup
KALTECH Teluk Nilau
Probe Liner +
Trolley + UPS

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

Ns. AYU MONICA, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19910922 201903 2 003 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : BUNGA NOVITASARI, STr.Kes

NIP : 19841106 201001 2 016
Pangkat : Penata Muda(III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket
ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM- Lokal 10 Set 2022 Baik/Cukup
KIT Kuala Tungkal I

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BUNGA NOVITASARI, STr.Kes LATIF FATONI

NIP. 19841106 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ELVIRA NOVRIANTY, SKM

NIP : 19870126 201101 2 005
Pangkat : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket
ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM - Lokal 10 Set 2022 Baik/Cukup
KIT Kuala Tungkal II

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

ELVIRA NOVRIANTY, SKM LATIF FATONI

NIP. 19870126 201101 2 005 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep

NIP : 19840420 201001 2 017
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Merk/ Type Tahun
No. Nama Barang Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

Puskesmas
1. ANTROPOMETRI KIT MJM-L 1 Paket 2022 Tungkal V Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19840420 201001 2 017 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep

NIP : 19850216 201001 1 010
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

Puskesmas
1. ANTROPOMETRI KIT MJM-Lokal 7 Set 2022 Sungai Saren Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19841116 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AZHAR, Am.KG

NIP : 19740716 200012 1 003
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 7 Set 2022 Sukarejo Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

AZHAR, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19740716 200012 1 003 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ILHAM SADAK

NIP : 19820226 200701 1 017
Pangkat : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket

ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 7 Set 2022 Parit Deli Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

ILHAM SADAK LATIF FATONI

NIP. 19820226 200701 1 017 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. AYU MONICA, S.Kep

NIP : 19910922 201903 2 003
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 8 Set 2022 Baik/Cukup
KIT Teluk Nilau

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

Ns. AYU MONICA, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19910922 201903 2 003 NIP. 19800611 201101 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AKMILA, Amd.KG

NIP : 19910415 202012 2 018
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 8 Set 2022 Senyerang Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AKMILA, Amd.KG LATIF FATONI

NIP. 19910415 202012 2 018 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROHANITA MARIA

NIP : 19790509 200501 2 011
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 8 Set 2022 Pijoan Baru Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROHANITA MARIA LATIF FATONI

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
NIP. 19790509 200501 2 011 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV.a
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : WILJASNITA, Am.KL

NIP : 19720610 199603 2 002
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket

ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 4 Set 2022 Purwodadi Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

WILJASNITA, Am.KL LATIF FATONI

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
NIP. 19720610 199603 2 002 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : HELMAHANDAYANI, Am.KL

NIP : 19840204 200604 2 004
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 6 Set 2022 Baik/Cukup
KIT Pel. Dagang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

HELMAHANDAYANI, Am.KL LATIF FATONI

NIP. 19840204 200604 2 004 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : TAUFIK D, A.Md.Ft

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk / Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 10 Set 2022 Suban Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

TAUFIK D,A.Md.Ft LATIF FATONI

NIP. 19920624 201502 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROFA’I, Am.KG

NIP : 19891206 202012 1 008
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 10 Set 2022 Baik/Cukup
KIT Merlung

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROFA’I, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19891206 202012 1 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : NOVIDA SITUMORANG, Am.KG

NIP : 19881112 201001 2 008
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 7 Set 2022 Lubuk Kambing Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

NOVIDA SITUMORANG,Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19881112 201001 2 008 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. BAYU HEFNI JALAL, S.Kep

NIP : 19920811 201903 1 001
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket

ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 4 Set 2022 Rantau Badak Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

Ns. BAYU HEFNI JALAL, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19920811 201903 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini : Ka
mi
1. Nama : LATIF FATONI PIH
NIP : 19800611 201101 1AK 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
PER
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
TA
MA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMAden
gan
2. Nama : GUSTI YENI, Am.Kep ini
NIP : 19800830 200604 2me 020
Pangkat nye
: Penata Muda Tk. I (III/b)
rah
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
kan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Bar
ang
No. Tahun
Nama Barang Merk/Type Jumlah
kep Lokasi Ket
Perolehan
ada
PIH
ANTROPOMETRI AK Puskesmas
1. MJM-Lokal 4KED
Set 2022 Bukit Indah Baik/Cukup
KIT
UA
dan
PIH
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya
AK untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. KED
UA
PIHAK KEDUA me PIHAK PERTAMA
(yang menerima) nya (yang menyerahkan)
tak Pengurus Barang Pengguna
an
tela
h
GUSTI YENI, Am.Kep me LATIF FATONI
NIP. 19800830 200604 2 020 neri NIP. 19800611 201101 1 011
ma
Mengetahui
Bar Kesehatan
Kepala Dinas
ang Barat
Kab. Tanjab
ters
ebu
t
dari
PIH
H. ZAHARUDIN, SKM
AK /IV a.
Pembina
NIP. 19670407PER199103 1 006
TA
MA
ber
upa
:
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROHANITA MARIA

NIP : 19790509 200501 2 011
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

MICROSCOPE Puskesmas
1. PHENIX 1 Unit 2022 Pijoan Baru Baik/Cukup
BINOKULER

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROHANITA MARIA LATIF FATONI

NIP. 19790509 200501 2 011 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV.a
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROFA’I, Am.KG

NIP : 19891206 202012 1 008
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
CATRIDGE XPERT
Puskesmas
1. MTB / RIF ASAY 15 Kotak 2022 Baik/Cukup
Merlung
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROFA’I, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19891206 202012 1 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROHANITA MARIA

NIP : 19790509 200501 2 011
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

CATRIDGE XPERT Puskesmas

1. MTB/ RIF ASSAY 15 Kotak 2022 Pijoan Baru Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROHANITA MARIA LATIF FATONI

NIP. 19790509 200501 2 011 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina /IV.a
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. AYU MONICA, S.Kep

NIP : 19910922 201903 2 003
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
CATRIDGE XPERT
Puskesmas
1. MTB / RIF ASSAY 12 KOTAK 2022 Baik/Cukup
Teluk Nilau
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

Ns. AYU MONICA, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19910922 201903 2 003 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. LENNI EFIKRISTINA NAPITUPULU

NIP : 19820819 201001 2 013
Pangkat : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Nomor Rangka/
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Lokasi Ket
Mesin
MOBIL KIJANG
MHFJB8EM2N1104214 Puskesmas
1. AMBULANCE INNOVA 2.4 G 1 Unit 2022 Baik/Cukup
/2GDD057422 Senyerang
(BH 9019 E) MT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

dr. LENNI EFIKRISTINA NAPITUPULU LATIF FATONI

NIP. 19820819 201001 2 013 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : LIOTAN SIHOMBING, S.IP

NIP : 19650926 199003 1 008
Pangkat : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : KASUBAG TU.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Nomor Rangka/
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Lokasi Ket
Mesin
MOBIL KIJANG
MHFJB8EM1N1104222 Puskesmas
1. AMBULANCE INNOVA 2.4 G 1 Unit 2022 Baik/Cukup
/2GDD064098 Merlung
(BH 9018 E) MT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

LIOTAN SIHOMBING, S.IP LATIF FATONI

NIP. 19650926 199003 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : EFRIZAL, S.Pd, M.Kes

NIP : 19700205 199303 1 008
Pangkat : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Nomor Rangka/
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Lokasi Ket
Mesin
MOBIL TOYOTA/
MHFJW8EM8N240671
1. AMBULANCE INNOVA G MT 1 Unit 2022 Puskesmas P.Deli Baik/Cukup
8/1 TB B055917
(BH 6860 XXX) BENSIN NEW

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

EFRIZAL, S.Pd, M.Kes LATIF FATONI

NIP. 19700205 199303 1 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : KAHAR, AMF

NIP : 19840806 201101 1 004
Pangkat : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : KASUBAG.TU

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Nomor Rangka/
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Lokasi Ket
Mesin
MOBIL TOYOTA/
MHFJW8EM2N240670 Puskesmas Bukit
1. AMBULANCE INNOVA G MT 1 Unit 2022 Baik/Cukup
1 / 1TR B055827 Indah
(BH 6861 XX) BENSIN NEW

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

KAHAR, AMF LATIF FATONI

NIP. 19840806 201101 1 004 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. DEDY GUNAWAN GINTING

NIP : 19811111 201001 1 015
Pangkat : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Nomor Rangka/ Mesin Tahun Lokasi Ket
TOYOTA/
MOBIL
INNOVA G MT MHFJW8EM0N2405885 / Puskesmas Teluk
1. AMBULANCE 1 Unit 2022 Baik/Cukup
BENSIN NEW 1TR B050878 Nilau
(BH 6859 XX)
Lux

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

dr. DEDY GUNAWAN GINTING LATIF FATONI

NIP. 19811111 201001 1 015 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : H. ZAHARUDIN, SKM

NIP : 19670407 199103 1 006
Pangkat : Pembina Tk.I / IV b.
Jabatan : Kepala Puskesmas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Nomor Rangka/ Mesin Tahun Lokasi Ket
MOBIL KIJANG DINAS
MHFAW8EM4N0222209 /
1. AMBULANCE INNOVA 2.0 V 1 Unit 2022 KESEHATAN Baik/Cukup
1TR B043764
(BH 27 E) AT (KEPALA DINAS)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

H. ZAHARUDIN, SKM LATIF FATONI

NIP. 19760407 199103 1 006 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : HELMAHANDAYANI, Am.KL

NIP : 19840204 200604 2 004
Pangkat : Penata /III.c
Jabatan : Pengurus Barang

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Tahun Lokasi Ket
Puskesmas
KULKAS VAKSIN APBN
1. 1 Unit 2022 Pelabuhan Baik/Cukup
(VAKSIN CARIER) (PUSAT)
Dagang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

HELMAHANDAYANI, Am.KL LATIF FATONI

NIP. 19840204 200604 2 004P NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : BUNGA NOVITASARI, STr.Kes

NIP : 19841106 201001 2 016
Pangkat : Penata Muda(III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket
ALAT Puskesmas
1. MJM- Lokal 13 Set 2022 Baik/Cukup
ANTROPOMETRI Kuala Tungkal I

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

BUNGA NOVITASARI, STr.Kes LATIF FATONI

NIP. 19841106 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : BUNGA NOVITASARI, STr.Kes

NIP : 19841106 201001 2 016
Pangkat : Penata Muda(III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 203 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Kuala Tungkal I
SUSU
INFANTRINI Puskesmas Kuala
2. INFANTRINI 203 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Tungkal I
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

BUNGA NOVITASARI, STr.Kes LATIF FATONI

NIP. 19841106 201001 2 016 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ELVIRA NOVRIANTY, SKM

NIP : 19870126 201101 2 005
Pangkat : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket
ALAT Puskesmas
1. MJM - Lokal 12 Set 2022 Baik/Cukup
ANTROPOMETRI Kuala Tungkal II

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ELVIRA NOVRIANTY, SKM LATIF FATONI

NIP. 19870126 201101 2 005 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ELVIRA NOVRIANTY, SKM

NIP : 19870126 201101 2 005
Pangkat : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 133 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Kuala Tungkal II
SUSU
INFANTRINI Puskesmas Kuala
2. INFANTRINI 133 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Tungkal II
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ELVIRA NOVRIANTY, SKM LATIF FATONI

NIP. 19870126 201101 2 005 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep

NIP : 19840420 201001 2 017
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Merk/ Type Tahun
No. Nama Barang Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

ALAT Puskesmas
1. MJM-Lokal 7 Set 2022 Tungkal V Baik/Cukup
ANTROPOMETRI

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19840420 201001 2 017 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep

NIP : 19840420 201001 2 017
Pangkat : Penata Muda(III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 144 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Tungkal V
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 144 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Tungkal V
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ERNA ANDRIA ARIATI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19840420 201001 2 017 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AKMILA, Amd.KG

NIP : 19910415 202012 2 018
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
Puskesmas
1. ALAT ANTROPOMETRI MJM-Lokal 13 Set 2022 Senyerang Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AKMILA, Amd.KG LATIF FATONI

NIP. 19910415 202012 2 018 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AKMILA, Amd.KG

NIP : 19910415 202012 2 018
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 117 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Senyerang
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 117 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Senyerang
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AKMILA, Amd.KG LATIF FATONI

NIP. 19910415 202012 2 018 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ILHAM SADAK

NIP : 19820226 200701 1 017
Pangkat : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket

ALAT Puskesmas
1. MJM-Lokal 17 Set 2022 Parit Deli Baik/Cukup
ANTROPOMETRI

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ILHAM SADAK LATIF FATONI

NIP. 19820226 200701 1 017 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ILHAM SADAK

NIP : 19820226 200701 1 017
Pangkat : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 196 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Parit Deli
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 196 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Parit Deli
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ILHAM SADAK LATIF FATONI

NIP. 19820226 200701 1 017 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep

NIP : 19850216 201001 1 010
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

Puskesmas
1. ALAT ANTROPOMETRI MJM-Lokal 9 Set 2022 Sungai Saren Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19850216 201001 1 010 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep

NIP : 19850216 201001 1 010
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 120 BOTOL 2022
Sungai Saren
Baik/Cukup
200 ML DRINK
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 120 BOTOL 2022
Sungai Saren
Baik/Cukup
LIQ
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

EKO HERRY SETYAWAN, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19850216 201001 1 010 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. AYU MONICA, S.Kep

NIP : 19910922 201903 2 003
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
ALAT Puskesmas
1. MJM-Lokal 13 Set 2022 Baik/Cukup
ANTROPOMETRI Teluk Nilau

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

Ns. AYU MONICA, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19910922 201903 2 003 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. AYU MONICA, S.Kep

NIP : 19910922 201903 2 003
Pangkat : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 120 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Teluk Nilau
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 120 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Teluk Nilau
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

Ns. AYU MONICA, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19910922 201903 2 003 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AZHAR, Am.KG

NIP : 19740716 200012 1 003
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

ALAT Puskesmas
1. MJM-Lokal 5 Set 2022 Sukarejo Baik/Cukup
ANTROPOMETRI

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AZHAR, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19740716 200012 1 003 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AZHAR, Am.KG

NIP : 19740716 200012 1 003
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 156 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Sukarejo
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 156 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Sukarejo
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AZHAR, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19740716 200012 1 003 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
1. Nama : LATIF FATONI
NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROHANITA MARIA

NIP : 19790509 200501 2 011
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

ALAT Puskesmas
1. MJM-Lokal 8 Set 2022 Pijoan Baru Baik/Cukup
ANTROPOMETRI

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROHANITA MARIA LATIF FATONI

NIP. 19790509 200501 2 011 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV.b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROHANITA MARIA

NIP : 19790509 200501 2 011
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 96 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Pijoan Baru
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 96 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Pijoan Baru
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROHANITA MARIA LATIF FATONI

NIP. 19790509 200501 2 011 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : WILJASNITA, Am.KL

NIP : 19720610 199603 2 002
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket

ALAT Puskesmas
1. MJM-Lokal 5 Set 2022 Purwodadi Baik/Cukup
ANTROPOMETRI

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

WILJASNITA, Am.KL LATIF FATONI

NIP. 19720610 199603 2 002 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : WILJASNITA, Am.KL

NIP : 19720610 199603 2 002
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 98 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Purwodadi
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 98 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Purwodadi
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

WILJASNITA, Am.KL LATIF FATONI

NIP. 19720610 199603 2 002 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : HELMAHANDAYANI, Am.KL

NIP : 19840204 200604 2 004
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
ALAT Puskesmas
1. MJM-Lokal 9 Set 2022 Baik/Cukup
ANTROPOMETRI Pel. Dagang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

HELMAHANDAYANI, Am.KL LATIF FATONI

NIP. 19840204 200604 2 004 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
2. Nama : HELMAHANDAYANI, Am.KL
NIP : 19840204 200604 2 004
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 98 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Pel. Dagang
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 98 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Pel. Dagang
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

HELMAHANDAYANI, Am.KL LATIF FATONI

NIP. 19840204 200604 2 004 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
2. Nama : TAUFIK D, A.Md.Ft
NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk / Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan

ANTROPOMETRI Puskesmas
1. MJM-Lokal 13 Set 2022 Suban Baik/Cukup
KIT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

TAUFIK D,A.Md.Ft LATIF FATONI

NIP. 19920624 201502 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : TAUFIK D, A.Md.Ft

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
NIP : 19920624 201502 1 001
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 120 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Suban
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 120 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Suban
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

TAUFIK D,A.Md.Ft LATIF FATONI

NIP. 19920624 201502 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROFA’I, Am.KG

NIP : 19891206 202012 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
ALAT Puskesmas
1. MJM-Lokal 10 Set 2022 Baik/Cukup
ANTROPOMETRI Merlung

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROFA’I, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19891206 202012 1 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROFA’I, Am.KG

NIP : 19891206 202012 1 008
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 158 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Merlung
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 158 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Merlung
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROFA’I, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19891206 202012 1 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : NOVIDA SITUMORANG, Am.KG

NIP : 19881112 201001 2 008
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
ALAT Puskesmas
1. ANTROPOMETRI MJM-Lokal 7 Set 2022 Lubuk Kambing Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

NOVIDA SITUMORANG,Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19881112 201001 2 008 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : NOVIDA SITUMORANG, Am.KG

NIP : 19881112 201001 2 008
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 157 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Lubuk Kambing
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 157 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Lubuk Kambing
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

NOVIDA SITUMORANG,Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19881112 201001 2 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. BAYU HEFNI JALAL, S.Kep

NIP : 19920811 201903 1 001
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun Perolehan Lokasi Ket
ALAT Puskesmas
1. ANTROPOMETRI MJM-Lokal 3 Set 2022 Rantau Badak Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

Ns. BAYU HEFNI JALAL, S.Kep LATIF FATONI

NIP. 19920811 201903 1 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. BAYU HEFNI JALAL, S.Kep

NIP : 19920811 201903 1 001
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 96 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Rantau Badak
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 96 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Rantau Badak
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna
Ka
mi
PIH
AK
Ns. BAYU HEFNI JALAL, S.Kep PER LATIF FATONI
NIP. 19920811 201903 1 001 TA NIP. 19800611 201101 1 011
MA
den
Mengetahui
gan
Kepala Dinas
ini Kesehatan
Kab. Tanjab
me Barat
nye
rah
kan
Bar
H. ZAHARUDIN,
ang SKM
PembinakepTk.I /IV b
NIP. 19670407
ada199103 1 006
PIH
AK
KED
UA
BERITA ACARA SERAH dan TERIMA BARANG
Nomor : 028 / PIH /Dinkes/2022
AK
KED
Pada hari tanggal UA Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini : me
nya
1. Nama : LATIF FATONI tak
NIP : 19800611 201101 1an011
Pangkat tela
: Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan h
: Pengurus Barang Pengguna
me
neri
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
ma
2. Nama : GUSTI YENI, Am.Kep Bar
NIP : 19800830 200604 2ang 020
ters
Pangkat : Penata Muda Tk. I (III/b)
ebu
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
t
dari
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIH
No. AK Tahun
Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
PER Perolehan
TA
MA
ber
upa
:
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
ALAT Puskesmas
1. ANTROPOMETRI MJM-Lokal 4 Set 2022 Bukit Indah Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

GUSTI YENI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19800830 200604 2 020 NIP. 19800611 201101 1 011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : GUSTI YENI, Am.Kep

NIP : 19800830 200604 2 020
Pangkat : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
SUSU VANILA NUTRINI Puskesmas
1. 144 BOTOL 2022 Baik/Cukup
200 ML DRINK Bukit Indah
SUSU
INFANTRINI Puskesmas
2. INFANTRINI 144 BOTOL 2022 Baik/Cukup
LIQ Bukit Indah
125 ML

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

GUSTI YENI, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19800830 200604 2 020 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : PANGGUNG SUPARTO, Am.Kep

NIP : 19700812 199103 1 007
Pangkat : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Tahun Lokasi Ket
KULKAS VAKSIN 1 Unit APBN 2022 Puskesmas Baik/Cukup
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
1.
(VAKSIN CARIER) (PUSAT) Sukarejo

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

PANGGUNG SUPARTO, Am.Kep LATIF FATONI

NIP. 19700812 199103 1 007 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2023

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Tiga kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. CERLI SCORPIO

NIP : 19861110 201503 2 001
Pangkat : Penata /III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Tahun Lokasi Ket
TABUNG OKSIGEN 1 Unit 2021 Puskesmas Baik/Cukup
BESAR Pelabuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
1.
Dagang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

dr. CERLI SCORPIO LATIF FATONI

NIP. 19861110 201503 2 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2023

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Tiga kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. CERLI SCORPIO

NIP : 19861110 201503 2 001
Pangkat : Penata /III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Tahun Lokasi Ket
TABUNG OKSIGEN ONE HEALTH 2 Unit APBD 2021 Puskesmas Baik/Cukup
KECIL MEDICAL Pelabuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
1.
Dagang
Puskesmas
2. REGULATOR Resources 2 Unit APBD 2021 Pelabuhan Baik/Cukup
Dagang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

dr. CERLI SCORPIO LATIF FATONI

NIP. 19861110 201503 2 001 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dra. ERIDA NOVERIA MANALU, Apt. MPH

NIP : 19661119 199703 2 002
Pangkat : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPTD. Instalasi Farmasi

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Tahun Lokasi Ket
KULKAS VAKSIN APBN Puskesmas UPTD
1 Unit 2022 Baik/Cukup
1. (VAKSIN CARIER) (PUSAT) FARMASI
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

Dra. ERIDA NOVERIA MANALU, Apt. MPH LATIF FATONI

NIP. 19661119 199703 2 002 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROFA’I, Am.KG

NIP : 19891206 202012 1 008
Pangkat : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Asal Lokasi Ket
Perolehan
SET GAWAT Puskesmas
1. Terlampir 1 Paket 2022 DAK Baik/Cukup
DARURAT Merlung
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
TERMASUK
EKG

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

ROFA’I, Am.KG LATIF FATONI

NIP. 19891206 202012 1 008 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN , SKM
Pembina /IV a.
NIP. 19670407 199103 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028 / /Dinkes/2022

Pada hari tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LATIF FATONI

NIP : 19800611 201101 1 011
Pangkat : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AKMILA, Amd.KG

NIP : 19910415 202012 2 018
Pangkat : Penata (III/c)
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima Barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa:
Tahun
No. Nama Barang Merk/Type Jumlah Lokasi Ket
Perolehan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Jend.SudirmanTelpon.(0742) 2114 Fax. (0742) 21576 Kuala
Tungkal
Puskesmas
1. ALAT ANTROPOMETRI MJM-Lokal 13 Set 2022 Senyerang Baik/Cukup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(yang menerima) (yang menyerahkan)
Pengurus Barang Pengguna

AKMILA, Amd.KG LATIF FATONI

NIP. 19910415 202012 2 018 NIP. 19800611 201101 1 011

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjab Barat

H. ZAHARUDIN, SKM
Pembina Tk.I /IV b
NIP. 19670407 199103 1 006