SPPD Pembinaan Dokcil

KWITANSI
BKU No : /PLD/2013
Tahun Anggaran : 2013

Kode Rekening : 1.02.01.08.16.25.5.2.2.15.01
Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah
Terima Dari : Bendaharawan Pengeluaran Pembantu Puskesmas Pelabuhan Dagang
Uang Sejumlah : Rp 200,000 ( Dua ratus ribu rupiah)
Uang Keperluan : Pembinaan Dokter Kecil A.n. Edianto

Nip. 19820302200604 1004 Dalam Rangka
Pembinaan Dokter Kecil

SD Negeri No 88/V Taman Raja
(daftar terlampir)
perhatian!!! Setuju dibayarkan Lunas dibayarkan tgl, Ka. Tungkal
1. Baran-2 Inventaris Kuasa Pengguna Anggaran Bendaharawan Pembantu Yang Berhak
didaftarkan
2. Rekening-2 pembelian
barang dilampirkan
dr. Arwin Agus Edianto Edianto
Nip. 197308182008041001 Nip. 198203022006041004 19820302200604 1004
KWITANSI
BKU No : /PLD/2013

Kode Rekening : 1.02.01.08.16.25.5.2.2.15.01
Uang Sejumlah : Rp 180,000 ( Seratus delapan puluh ribu rupiah)
Uang Keperluan : Pembinaan Dokter Kecil A.n. dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201504 2001 Dalam Rangka
Pembinaan Dokter Kecil

(daftar terlampir)
didaftarkan
barang dilampirkan
dr. Arwin Agus Edianto dr. Cerli Scorpio
Nip. 197308182008041001 Nip. 198203022006041004 19861110201504 2001
KWITANSI
BKU No : /PLD/2013

Kode Rekening : 1.02.01.08.16.25.5.2.2.15.01

Uang Sejumlah : Rp 200,000 ( Dua ratus ribu rupiah )
Uang Keperluan : Pembinaan Dokter Kecil A.n. Murniati

Nip. 19790524201001 2006 Dalam Rangka
Kegiatan Rapat-Rapat Koordinasi dan Konsultasi Ke Luar Daerah

(daftar terlampir)
didaftarkan
barang dilampirkan
dr. Arwin Agus Edianto Murniati
Nip. 197308182008041001 Nip. 198203022006041004 19790524201001 2006
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jl. Kesehatan No 001 Kel Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu kode pos 36552
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / /SPT/2018
Dasar : Peraturan Bupati Nomor 1139 Tahun 2017 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Calon Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Lainnya
dilingkungan Pemerintahan Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Edianto
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/ IIIb
Nip : 19820302200604 1004
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pelabuhan dagang
2. Nama : dr. Cerli Scorpio

Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Nip : 19861110201504 2001
Jabatan : Dokter Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pelabuhan dagang
3. Nama : Murniati
Pangkat / Gol : Penata Muda/ IIIa
Nip : 19790524201001 2006
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
4. Nama : Normiyati, SKM

Pangkat / Gol :
NRPK :
Jabatan : TKK Puskesmas
5. Nama : Dewi Rahayu

Pangkat / Gol :
Nip :
Jabatan : TKK Puskesmas
Untuk : 1. Melaksanakan Pembinaan Dokter Kecil

2. Tugas Tersebut dilaksanakan selama 1 Hari, Tanggal 2018
3. Kepada para pihak yang terkait agar dapat membantu demi kelancaran pelaksanaan tugas
tersebut
Demikianlah surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.
Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Pada Tanggal : 2018
Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

2 Nama Pegawai yang diperintah Edianto
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. Penata Muda Tk I/ IIIb
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Maksud Peralanan Dinas Pembinaan Dokter Kecil
4
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas
6
b. Tujuan Berangkat b. SD Negeri No 88/V Taman Raja
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 2018
c. Tanggal harus kembali c. 2018
8 Pengikut
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi DINAS KESEHATAN
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15
10 Keterangan lain-lain

Pada Tanggal : 2018
dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018

(SPPD)
2 Nama Pegawai yang diperintah dr. Cerli Scorpio
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. Penata Muda TK I / IIIb
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. Dokter Puskesmas
4

6
8 Pengikut
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15

Pada Tanggal: 2018
dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018

(SPPD)
2 Nama Pegawai yang diperintah Murniati
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. Penata Muda/ IIIa
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
4

6
8 Pengikut 0 0
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15

Pada Tanggal: 2018
dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018

(SPPD)
2 Nama Pegawai yang diperintah Normiyati, SKM
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. 0
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. TKK Puskesmas
4

6
8 Pengikut 0 0
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15

Pada Tanggal: 2018
dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018

(SPPD)
2 Nama Pegawai yang diperintah Dewi Rahayu
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. 0
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. TKK Puskesmas
4

6
8 Pengikut 0 0
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15

Pada Tanggal: 2018
dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas
Pada Tanggal : 2018
Ke : SD Negeri No 88/V
Taman Raja
dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
II. Tiba di : SD Negeri No 88/V Taman Raja Berangkat dari : SD Negeri No 88/V Taman Raja
Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas
Kepala : Pada Tanggal : 0
Kepala :
Nip. Nip.
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala :
Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala :
Nip. Nip.
VI. Tiba Kembali di : Puskesmas

Pada Tanggal : 0
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas dasar perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
berwenang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
V Taman Raja
DAFTAR PENERIMA TRANSPORTASI PETUGAS
Kegiatan :
di :
Tanggal :
JUMLAH
NO NAMA PETUGAS RINCIAN BIAYA TANDA TANGAN
(Rp)
1 Edianto 1 Org x 1 hr x 70.000 70.000 1
2 dr. Cerli Scorpio 1 Org x 1 hr x 70.000 70.000 2
3 Murniati 1 Org x 1 hr x 70.000 70.000 3
4 Normiyati, SKM 1 Org x 1 hr x 60.000 60.000 4
5 Dewi Rahayu 1 Org x 1 hr x 60.000 60.000 5

JUMLAH 330.000
Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kepala Puskesmas Puskesmas Pelabuhan Dagang
dr. CERLI SCORPIO RIAN SISKA EMILLIA

NIP. 198611102015032001 NIP. 19910928201705 2004
LAPORAN HASIL KEGIATAN
1 Dasar Penugasan : Surat Perintah Tugas Nomor : / /SPT/2018

2 Nama Petugas : 1.' Edianto
2.' dr. Cerli Scorpio
3.' Murniati
4.' Normiyati, SKM
5.' Dewi Rahayu
Untuk melaksanakan kegiatan : Pembinaan Dokter Kecil
Tujuan : SD Negeri No 88/V Taman Raja
Lama Berangkat : 1 Hari
Tanggal Berangkat : 2018
Tanggal Kembali : 2018
Hasil Kegiatan : A. Materi pembinaan yang diberikan kepada para dokter kecil sebagai berikut
1. Pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
2. Prilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
3. Kebersihan pribadi/ Hygiene personal
B. Dokter kecil yang dibina berjumlah 9 Orang

Jumlah Keseluruhan siswa 198orang
Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
1. Edianto (..............................)
2. dr. Cerli Scorpio (..............................)
3. Murniati (..............................)
4 Normiyati, SKM (..............................)
5 Dewi Rahayu (..............................)

menyikat gigi yg baikdan
benar sehingga terbebas
ancaman karies gigi
- Sosialisasi ttg keg dan cara

- Pemeriksaan kesehatan
* Kes Umum, gigi,gizi
* Penyuluhan kesehatan
* Rujukan yg diperlukan
DAFTAR NAMA - NAMA ANAK SEKOLAH
DI SD/ SMP/MTs/SMA/SMK …….
NO NAMA SISWA UMUR SEX ( L/P ) KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
CATATAN :
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Edianto
NIP : 19820302200604 1004
Jabatan : Staf Pkm Pel.Dagang
Nama : dr. Cerli Scorpio

NIP : 19861110201504 2001
Jabatan : Dokter Pkm Pel.Dagang
Nama : Murniati
NIP : 19790524201001 2006
Nama : Normiyati, SKM

NIP :
Nama : Dewi Rahayu

NIP :
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor 090/ /SPT/2018 Tanggal dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dari tempat kedudukan ke tempat tujuan (PP) dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-buki pengeluaran meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1. Pembinaan Dokter Kecil Rp 330,000
Rp 330,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tungkal Ulu, 2018

Mengetahui / Menyetujui:
Kepala Puskesmas Pelaksana SPT
1.Edianto
2.Cerli Scorpio
dr. Cerli Scorpio 3.Murniati
NIP 198611102015032001 3.Normiyati, SKM
3.Dewi Rahayu
0

SPPD Pembinaan Dokcil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD Pembinaan Dokcil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KWITANSI

Tahun Anggaran : 2013

Terima Dari : Bendaharawan Pengeluaran Pembantu Puskesmas Pelabuhan Dagang

Uang Sejumlah : Rp 200,000 ( Dua ratus ribu rupiah)

Uang Keperluan : Pembinaan Dokter Kecil A.n. Edianto

Pembinaan Dokter Kecil

Tahun Anggaran : 2013

Terima Dari : Bendaharawan Pengeluaran Pembantu Puskesmas Pelabuhan Dagang

Uang Sejumlah : Rp 180,000 ( Seratus delapan puluh ribu rupiah)

Uang Keperluan : Pembinaan Dokter Kecil A.n. dr. Cerli Scorpio

Pembinaan Dokter Kecil

Tahun Anggaran : 2013

Terima Dari : Bendaharawan Pengeluaran Pembantu Puskesmas Pelabuhan Dagang

Uang Keperluan : Pembinaan Dokter Kecil A.n. Murniati

Kegiatan Rapat-Rapat Koordinasi dan Konsultasi Ke Luar Daerah

SURAT PERINTAH TUGAS

2. Nama : dr. Cerli Scorpio

4. Nama : Normiyati, SKM

5. Nama : Dewi Rahayu

Untuk : 1. Melaksanakan Pembinaan Dokter Kecil

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

VII. CATATAN LAIN-LAIN

1 Edianto 1 Org x 1 hr x 70.000 70.000 1

2 dr. Cerli Scorpio 1 Org x 1 hr x 70.000 70.000 2

3 Murniati 1 Org x 1 hr x 70.000 70.000 3

4 Normiyati, SKM 1 Org x 1 hr x 60.000 60.000 4

5 Dewi Rahayu 1 Org x 1 hr x 60.000 60.000 5

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. CERLI SCORPIO RIAN SISKA EMILLIA