PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Jl. Raya Kedungjajang No.118 Kedungjajang 67358
Telp. (0334) 441627, Email : puskesmaskedungjajang22@gmail

PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : 445/ /427.52.25/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat : Kedungjajang
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. ZAHROTUL ILMIYAH

NIP : 19720217 200212 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedungjajang
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak pertama dan pihak kedua sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dimana
pihak pertama sanggup untuk memenuhi kewajiban sebagai berikut:
1. Melaporkan semua hasil pelayanan kesehatan di tempat praktik per by name di
wilayah Puskesmas Kedungjajang yang berhubungan dengan Program
Puskesmas seperti kasus Gizi Buruk, TB, Kusta, dan HIV.
2. Melaporkan kasus mingguan per by name (Diare, Suspect DBD)
3. Melaporkan LB1 (Diare, ISPA, Pneumonia, dll) yang ditangani tiap bulan
4. Melaporkan kasus PTM (HT, DM, Stroke, Kanker dan Jantung)
5. Melaporkan semua pelayanan KIA (K1, Kunjungan Bumil, K4, Persalinan
Imunisasi bayi, KB Baru, dan KB Ulang)
6. Memiliki kerjasama MOU limbah medis dengan wilayah kerja puskesmas
setempat
7. Laporan paling lambat di serahkan setiap akhir bulan tanggal 28
Demikian perjanjian ini di buat dan jika terjadi permasalahan dikemudian hari
akan diselesaikan secara kekeluargaan.
Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 2 Januari 2024
Pihak Kedua Pihak Pertama
 dr. ZAHROTUL ILMIYAH Ninik Wagiati
NIP. 19720217 200212 2 001