Usulan Kredensial Elektro Medik

FORM USULAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL
TEKNIK ELEKTROMEDIK
A. IDENTITAS
Nama :
NIP/NRP BLUD :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Masa kerja :
Alamat :
B. STATUS REGISTRASI
No. SIP/SIB/STR :
No. SIK :
No. Sertifikat :
Kompetensi (bila ada)
Pendidikan :
Jurusan :
No. Ijazah :
Asal Institusi :
Tahun lulus :
C. STATUS KREDENSIAL/REKREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
 Dilanjutan
 Ditambah
 Dikurangi
 Dibekukan
 Pemulihan kewenangan
 Keadaan tertentu
D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
....................................................................................................................
............................................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki,
tulis tanggal dan nomor surat tersebut.
....................................................................................................................
............................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/
dicabut? Kapan?
....................................................................................................................
............................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara?
....................................................................................................................
............................................................................................................
e. Tuliskan program Continuing Professional Development (CPD) yang Saudara

pernah ikuti.
NO Tahun No. Sertifikat Penyelenggara Jenis
Usulan Kredensial/Rekredensial Teknik Elektromedik

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan
 Elektromedik I (EM I)
 Elektromedik II (EM II)
 Elektromedik III (EM III)
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini
adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak
benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan
aturan hukum yang berlaku.
Gunungsitoli, 20
Pemohon,
.......................................................
NIP/NRP BLUD.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN
ELEKTROMEDIK I (EM I)
NO. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIMINTA

1. Melaksanakan operasi alat kedokteran/kesehatan
teknologi sederhana.
2. Melaksanakan pemeliharaan alat kedokteran/kesehatan
3. Melaksanakan repair dan troubleshooting alat
kedokteran/kesehatan teknologi sederhana.
4. Melaksanakan inspeksi alat kedokteran/kesehatan
5. Melaksanakan inspeksi keamanan alat
6. Melaksanakan uji laik pakai alat kedokteran/kesehatan
7. Melaksanakan kalibrasi alat kedokteran/kesehatan
8. Melaksanakan registrasi dan penapisan alat
9. Melaksanakan uji produksi dalam negeri alat
10. Melaksanakan fabrikasi alat kedokteran/kesehatan
11. Melaksanakan penyuluhan/pengkajian/penelitian alat
12. Melaksanakan sales engineering alat
13. Melaksanakan perakitan instalasi alat
14. Melaksanakan perancangan teknologi tepat guna alat
Gunungsitoli, 20
Pemohon,
.......................................................
NIP/NRP BLUD.
Catatan:
Beri tanda checklist (√) pada RKK yang diminta.

ELEKTROMEDIK II (EM II)

teknologi menengah.
teknologi menengah.
kedokteran/kesehatan teknologi menengah.
teknologi menengah.
teknologi menengah.
teknologi menengah.
teknologi menengah.
Gunungsitoli, 20
Pemohon,
.......................................................
NIP/NRP BLUD.
Catatan:

ELEKTROMEDIK III (EM III)

teknologi tinggi.
teknologi tinggi.
kedokteran/kesehatan teknologi tinggi.
teknologi tinggi.
teknologi tinggi.
teknologi tinggi.
teknologi tinggi.
Gunungsitoli, 20
Pemohon,
.......................................................
NIP/NRP BLUD.
Catatan:

Usulan Kredensial Elektro Medik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Usulan Kredensial Elektro Medik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM USULAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

C. STATUS KREDENSIAL/REKREDENSIAL YANG DIUSULKAN

e. Tuliskan program Continuing Professional Development (CPD) yang Saudara

Usulan Kredensial/Rekredensial Teknik Elektromedik

Usulan Kredensial/Rekredensial Teknik Elektromedik

NO. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIMINTA

Usulan Kredensial/Rekredensial Teknik Elektromedik

ELEKTROMEDIK II (EM II)

NO. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIMINTA

Usulan Kredensial/Rekredensial Teknik Elektromedik

ELEKTROMEDIK III (EM III)

NO. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIMINTA

Usulan Kredensial/Rekredensial Teknik Elektromedik

Anda mungkin juga menyukai