Lampiran 4

Sutat No : PS.02.01/III.2/1889/2012
Tanggal : 17 September 2012

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

VDRL, TPHA, HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV
Tahun 2012

No.Kode Lab.Anda

Nama Laboratorium Kesehatan/RS : ....................................................................................

Alamat Laboratorium Kesehatan/RS : ....................................................................................

...................................................................................

Kode pos...................................................................

Nomor telepon Instansi : ...................................................................................

Nomor fax. : ...................................................................................

E-mail : ...................................................................................

Nama penanggung jawab laboratorium : ....................................................................................

No. HP Penanggung Jawab Laboratorium: ...................................................................................

Bahan kontrol diterima pada tanggal : ...................................................................................

Bahan kontrol dalam keadaan baik/jernih

keruh
lain-lain …………………

JAWABAN DIKIRIM KE
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
KEMENKES RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
u/p Subdit.BINA PELAYANAN MIKROBIOLOGI - IMUNOLOGI
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X 5 Kav. 4-9, JAKARTA 12950
Telp. (021) 5221706; 08129226664
Email : subdit_mikro_imuno@yahoo.com
 Formulir harap diisi lengkap

HASIL PEMERIKSAAN VDRL/RPR

1. IDENTITAS LABORATORIUM

Nomor Kode
Laboratorium : - - -
Nama Laboratorium Kesehatan/RS : ............................................................................

2. BAHAN KONTROL :

Diterima tanggal : Diperiksa tanggal :

No Tabung Baik/Jernih *) Keruh *) Lain-lain

Kondisi bahan kontrol
saat diterima

*) Beri tanda √ pada kondisi yang sesuai

3. REAGEN :

Metode Pemeriksaan

Nama Reagen

Nama Produsen

Nomor Lot/ Batch

Tanggal Kadaluarsa

4. HASIL PEMERIKSAAN
Nomor Kode bahan Titer
Interpretasi Hasil *)
Tabung kontrol (Bila Aglutinasi)
Tabung I Positif Negatif

Tabung II Positif Negatif

Tabung III Positif Negatif

*) Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

Petugas yang melakukan pemeriksaan :....................................................................................

 Formulir harap diisi lengkap

HASIL PEMERIKSAAN TPHA

1. IDENTITAS LABORATORIUM

Nomor Kode
Laboratorium : - - -
Nama Laboratorium Kesehatan/RS : ............................................................................

2. BAHAN KONTROL :

Diterima tanggal : Diperiksa tanggal :

No Tabung Baik/Jernih *) Keruh *) Lain-lain

Kondisi bahan kontrol
saat diterima

*) Beri tanda √ pada kondisi yang sesuai

3. REAGEN :

Metode Pemeriksaan *) Aglutinasi Rapid EIA

Nama Reagen

Nama Produsen

Nomor Lot/ Batch

Tanggal Kadaluarsa
*) Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

4. HASIL PEMERIKSAAN
Nomor Kode bahan Abs atau OD Cut Off S/CO (A:B) Interpretasi hasil *) Titer
Tabung kontrol (A) (B) atau True Value (Bila
(Bila dengan EIA) (Bila dengan EIA) (TV) atau indeks Aglutinasi)
(Bila dengan EIA)

Tabung I Positif Negatif

Tabung II Positif Negatif

Tabung III Positif Negatif

*) Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

Petugas yang melakukan pemeriksaan :....................................................................................

 Formulir harap diisi lengkap
Lampirkan print out hasil pemeriksaan

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

1. IDENTITAS LABORATORIUM

Nomor Kode
Laboratorium : - - -
Nama Laboratorium Kesehatan/RS : ............................................................................

2. BAHAN KONTROL :

Diterima tanggal : Diperiksa tanggal :

No Tabung Baik/Jernih *) Keruh *) Lain-lain

Kondisi bahan kontrol
saat diterima

*) Beri tanda √ pada kondisi yang sesuai

3. REAGEN :

Metode Pemeriksaan *) Rapid EIA

Nama Reagen

Nama Produsen

Nomor Lot/ Batch

Tanggal Kadaluarsa
*) Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

4. HASIL PEMERIKSAAN

Nomor Tabung Kode bahan Abs atau OD Cut Off S/CO(A:B) Interpretasi hasil *)
kontrol (A) (B) atau True Value (TV) atau
(Bila dengan EIA) (Bila dengan EIA) indeks
(Bila dengan EIA)
Tabung I Positif Negatif

Tabung II Positif Negatif

Tabung III Positif Negatif

*) Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

Petugas yang melakukan pemeriksaan :....................................................................................

 Formulir harap diisi lengkap
Lampirkan print out hasil pemeriksaan

HASIL PEMERIKSAAN ANTI-HCV

1. IDENTITAS LABORATORIUM

Nomor Kode
Laboratorium : - - -
Nama Laboratorium Kesehatan/RS : ............................................................................

2. BAHAN KONTROL :

Diterima tanggal : Diperiksa tanggal :

No Tabung Baik/Jernih *) Keruh *) Lain-lain

Kondisi bahan kontrol
saat diterima

*) Beri tanda √ pada kondisi yang sesuai

3. REAGEN :

Metode Pemeriksaan *) Rapid EIA

Nama Reagen

Nama Produsen

Nomor Lot/ Batch

Tanggal Kadaluarsa

4. HASIL PEMERIKSAAN
Nomor Tabung Kode bahan Abs atau OD Cut Off S/CO(A:B) Interpretasi hasil *)
kontrol (A) (B) atau True Value (TV) atau
(Bila dengan EIA) (Bila dengan EIA) indeks
(Bila dengan EIA)
Tabung I Positif Negatif

Tabung II Positif Negatif

Tabung III Positif Negatif

*) Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

Petugas yang melakukan pemeriksaan :....................................................................................

 Formulir harap diisi lengkap
Lampirkan print out hasil pemeriksaan
HASIL PEMERIKSAAN ANTI HIV

1. IDENTITAS LABORATORIUM
Nomor Kode Laboratorium :
- -
Nama Laboratorium Kesehatan /RS : ............................................................................

2. BAHAN KONTROL :
Diterima tanggal : Diperiksa tanggal :
No Tabung Baik/Jernih *) Keruh *) Lain-lain
Kondisi bahan kontrol saat diterima

3. REAGEN :
Keterangan Tes I Tes II Tes III
Metode Pemeriksaan *) Rapid EIA Rapid EIA Rapid EIA
Nama Reagen
Nama Produsen
Nomor Lot/ Batch
Tanggal Kadaluarsa

4. HASIL PEMERIKSAAN*)
TABUNG I Kode Bahan Kontrol: ....................
Tes Abs atau OD Cut Off S/CO(A:B) Interpretasi hasil *)
(A) (B) atau True Value (TV)
(Bila dengan EIA) (Bila dengan EIA) atau indeks
(Bila dengan EIA)
I Positif Negatif
II Positif Negatif
III Positif Negatif
Kesimpulan (Harus diisi) Reaktif Non Reaktif Indeterminate

TABUNG II Kode Bahan Kontrol: ....................

Tes Abs atau OD Cut Off S/CO(A:B) Interpretasi hasil *)
(A) (B) atau True Value (TV)
(Bila dengan EIA) (Bila dengan EIA) atau indeks
(Bila dengan EIA)
I Positif Negatif
II Positif Negatif
III Positif Negatif
Kesimpulan (Harus diisi) Reaktif Non Reaktif Indeterminate

TABUNG III Kode Bahan Kontrol : ....................

Tes Abs atau OD Cut Off S/CO(A:B) Interpretasi hasil *)
(A) (B) atau True Value
(Bila dengan EIA) (Bila dengan EIA) (TV) atau indeks
(Bila dengan EIA)
I Positif Negatif
II Positif Negatif
III Positif Negatif
Kesimpulan (Harus diisi) Reaktif Non Reaktif Indeterminate
*) Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Apakah Saudara mengeluarkan hasil pemeriksaan Ya Tidak
Petugas yang melakukan pemeriksaan :....................................................................................