No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman
7. Diagram Alur
11. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No. Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
Perubahan
No. Dokumen
No. Revisi
DAFTAR
Tanggal Terbit
TILIK
Halaman
UPT
PUSKESMAS
CIMANGGU
Daftar Tilik
Unit : ……………………………………………………………………………..
Nama Petugas : ……………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………………..
NO YA TIDAK
1. Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri
2. Apakah petugas melakukan tindakan pemeriksaan sesuai dengan SOP
yang ada
3. Apakah petugas mencatat seluruh hasil tindakan pemeriksaan
Jumlah
Cimanggu,…………………
Pelaksana / auditor
(………………..........................)