A.

Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan

1. Identitas
Jenis Kelamin    :    dapat terjadi pada semua jenis kelamin
Umur                 :    banyak terjdi pada umur > 45 tahun, diabetes tipe satu
dapat terjadi pada umur muda atau anak-anak.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada ekstremitas
bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung,
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot,
disorientasi, letargi, koma dan bingung.
b. Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti
Infark miokard
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM
3. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
a. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan Vital Sign
Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan darah
dan pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi atau normal, Nadi
dalam batas normal, sedangkan suhu akan mengalami perubahan jika terjadi
infeksi.
b) Pemeriksaan Kulit
Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah terjadi komplikasi
kulit terasa gatal.
c) Pemeriksaan Leher
Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, dan
JVP (Jugularis Venous Pressure) normal 5-2 cmH2.
d) Pemeriksaan Dada (Thorak)
Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic pernafasan
cepat dan dalam.
e) Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
Pada keadaan lanjut bisa terjadi adanya kegagalan sirkulasi.
f) Pemeriksaan Abdomen
Dalam batas normal
g) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Sering BAK
h) Pemeriksaan Muskuloskeletal
Sering merasa lelah dalam melakukan aktifitas, sering merasa kesemutan
i) Pemeriksaan Ekstremitas
 Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah bisa terasa nyeri, bisa terasa
baal
j) Pemeriksaan Neurologi
GCS :15 Kesadaran Compos mentis Cooperative(CMC)

b. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. Aseton plasma (aseton) :
positif secara mencolok. Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt
• Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik) •
Alkalosis respiratorik • Trombosit darah : mungkin meningkat (dehidrasi),
leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap stress/infeksi.
• Ureum/kreatinin : mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi
ginjal. • Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut. Insulin
darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal sampai
meningkat pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin.
b) Pemeriksaan fungsi tiroid 
Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan
kebutuhan akan insulin.

c) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ ).
d) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

4. Fungsional Gordon
a. Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana
hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki
diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang
lama, lebih dari 6 juta dari penderita DM tidak menyadari akan terjadinya
resiko Kaki diabetik bahkan mereka takut akan terjadinya amputasi
b. Pola nutrisi metabolic
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan
sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan
mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan
nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
c. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,
tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan sampai terjadi
koma. Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah
menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
e. Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka , sehingga
klien mengalami kesulitan tidur.
f. Kognitif persepsi
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka
sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami penurunan,
gangguan penglihatan .
g. Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien
mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
h. Peran hubungan
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan
menarik diri dari pergaulan.
i. Seksualitas
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Adanya
peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten
pada pria. risiko lebih tinggi terkena kanker prostat berhubungan dengan
nefropati.(Chin-Hsiao Tseng on journal, Maret 2011)
j. Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak
berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat
 menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang
konstruktif / adaptif.
k. Nilai Kepercayaan
l. Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada
kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita.

Dosis Pemberian Insulin

Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans
kelenjar  pankreas. Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan
kemudian meningkatkan sintesa protein. Insulin meningkatkan penyimpanan lemak
dan mencegah  penggunaan lemak sebagai bahan energi. Insulin menstimulasi
pemasukan glukosa ke dalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan
membantu penyimpanan glikogen di dalam sel otot dan hati. Insulin endogen adalah
insulin yang dihasilkan oleh pankreas, sedang insulin eksogen adalah insulin yang
disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi.
Insulin sampai saat ini dikelompokkan menjadi beberapa jenis antara lain:

1. Kerja cepat (rapid acting) Contoh: Actrapid, Humulin R, Reguler Insulin (Crystal
Zinc Insulin) Bentuknya larutan jernih, efek puncak 2-4 jam setelah penyuntikan,
durasi kerja sampai 6 jam. Merupakan satu-satunya insulin yang dapat
dipergunakan secara intra vena. Bisa dicampur dengan insulin kerja menengah
atau insulin kerja panjang.
2. Kerja menengah (intermediate acting) Contoh: Insulatard, Monotard, Humulin N,
NPH, Insulin Lente Dengan menambah  protamin (NPH / Neutral Protamin
Hagedom) atau zinc (pada insulin lente), maka  bentuknya menjadi suspensi yang
akan memperlambat absorpsi sehingga efek menjadi lebih panjang. Bentuk NPH
tidak imunogenik karena protamin bukanlah protein.
3. Kerja panjang (long acting) Contoh: Insulin Glargine, Insulin Ultralente, PZI
Insulin bentuk ini diperlukan untuk tujuan mempertahankan insulin basal yang
konstan. Semua jenis insulin yang beredar saat ini sudah sangat murni, sebab
apabila tidak murni akan memicu imunogenitas, resistensi, lipoatrofi atau
lipohipertrofi

Cara pemberian insulin ada beberapa macam:

1. intra vena: bekerja sangat cepat yakni dalam 2-5 menit akan terjadi penurunan
glukosa darah,
2. intramuskuler: penyerapannya lebih cepat 2 kali lipat daripada subkutan,
3. subkutan: penyerapanya tergantung lokasi penyuntikan, pemijatan, kedalaman,
konsentrasi. Lokasi abdomen lebih cepat dari paha maupun lengan. Jenis
insulin human lebih cepat dari insulin animal, insulin analog lebih cepat dari
insulin human.
 Insulin diberikan subkutan dengan tujuan mempertahankan kadar gula darah
dalam batas normal sepanjang hari yaitu 80-120 mg% saat puasa dan 80-160
mg% setelah makan. Untuk pasien usia diatas 60 tahun batas ini lebih tinggi
yaitu puasa kurang dari 150 mg% dan kurang dari 200 mg% setelah makan.
Karena kadar gula darah memang naik turun sepanjang hari, maka sesekali
kadar ini mungkin lebih dari 180 mg% (10 mmol/liter), tetapi kadar lembah
(through) dalam sehari harus diusahakan tidak lebih rendah dari 70 mg% (4
mmol/liter). Insulin sebaiknya disuntikkan di tempat yang berbeda, tetapi
paling baik dibawah kulit perut. Dosis dan frekuensi penyuntikan ditentukan
berdasarkan kebutuhan setiap pasien akan insulin. Untuk tujuan pengobatan,
dosis insulin dinyatakan dalam unit (U). Setiap unit merupakan jumlah yang
diperlukan untuk menurunkan kadar gula darah kelinci sebanyak 45 mg%
dalam bioassay. Sediaan homogen human insulin mengandung 25-30 IU/mg.

Pemberian insulin secara sliding scale dimaksudkan agar pemberiannya lebih efisien
dan tepat karena didasarkan pada kadar gula darah pasien pada waktu itu. Gula darah
diperiksa setiap 6 jam sekali. Dosis pemberian insulin tergantung pada kadar gula
darah, yaitu :

Gula darah < 60 mg % = 0 unit

< 200 mg % = 5 – 8 unit

200 – 250 mg% = 10 – 12 unit

250 - 300 mg% = 15 – 16 unit

300 – 350 mg% = 20 unit

 > 350 mg% = 20 – 24 unit

Rumus Pemberian Insulin

ULKUS DIABETIKUM
Ulkus  adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit
tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala
klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab

utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi
memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus
Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah,
(zaidah 2005).
Ulkus  kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas
akibat Diabetes Melitus. Ulkus  kaki Diabetes merupakan komplikasi serius
akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

Klasifikasi :

Wagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan,yaitu:

 Derajat 0         : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
 Derajat I          : Ulkus superfisial  terbatas pada kulit.
 Derajat II        :Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
 Derajat III       : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
 Derajat I          : Gangren  jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau
tanpa selulitis.
 Derajat V        : Gangren  seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor
endogen dan ekstrogen.

a. Faktor endogen Genetik, metabolik. Angiopati diabetik. Neuropati diabetik.

b. Faktor ekstrogen
1. Trauma.
2. Infeksi.
3. Obat.

Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati, neuropati
dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai
nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan
terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi
pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki
klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka
penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.
Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi,
oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh
(Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum
akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,  sehingga faktor angipati dan infeksi
berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum (Askandar 2001).

Pengobatan ulkus diabetikum terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan

terhadap ulkus itu sendiri.
1. Pengendalian Diabetes
Langkah awal penanganan pasien ulkus diabetikum adalah dengan melakukan
manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan
pasien dengan ulkus diabetikum juga menerita mal nutrisi, penyakit ginjal kronis
dan infeksi kronis.

DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapa menyebabkan terjadinya berbagai
komplikasi kronik diabetes salah satunya adalah terjadinya ulkus diabetikum. Jika
keadaan gula darah selalu dapat dikendalikan dengan baik diharapkan semua
komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah paling tidak dihambat.

Mengelola DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non

farmakologis diantaranya perencanaan makanan dan kegiatan jasmani, baru bila
langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan langkah berikutnya yaitu
dengan pemberian obat atau disebut pengelolaan farmakologis.

2. Penanganan Ulkus diabetikum

1) Strategi pencegahan
       Fokus pada penanganan ulkus diabetikum adalah pencegahan terjadinya
luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, perawtan
kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada
penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu
yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang
dianjurkan pada penderita Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara
tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan
sekitar.

2) Penanganan Ulkus Diabetikum

Penangan ulkus diabetikum dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan :
 Tingkat 0 :
 Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang
bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.
 Tingkat I
Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius,
perawatan lokal luka dan pengurangan beban.
 Tingkat II
Memerlukan debrimen antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur,
perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.
 Tingkat III
Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian,
imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang
sesuai dengan kultur.
 Tingkat IV
 Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau
seluruh kaki.

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Intervensi
Kriteria Hasil
Keperawatan Keperawatan
(NOC)
(NANDA) (NIC)
Resiko Ketidakstabilan 1) Tingkat glukosa darah a) Managemen
Kadar Glukosa Darah Defenisi : keadaan dimana Hiperglikemia
berhubungan tingkat glukosa di plasma
dengan Asupan Aktifitas ;
dan urin dalam rentang
Makanan,
Ketidakadekuatan normal  Memantau
Monitor Glukosa Darah, Indikator : peningkatan gula
Kurangan Ketaatan  Glukosa darah dalam darah
Dalam Manajemen batas normal  Memantau gejala
Diabetes  Glukosa urin dalam hiperglikemia,
Definisi : resiko variasi batas normal poliuria, polidipsi,
dari glukosa darah atau  Urin keton poliphagi, dan
tingkat gula dari rentang 2) Manajemen Diabetes kelelahan.
normal secara mandiri  Memantau urin
Definisi : melakukan keton
manajemen Diabetes secara  Memberikan insulin
mandiri, pengobatan dan yang sesuai
pencegahan tehadap  Memantau status
perjalanan penyakit cairan
Indikator :  Antisipasi situasi
dalam persyaratan
 Memantau glukosa pemberian insulin
darah dalam batas  Membatasi gerakan
normal ketika gula darah
 Mengobati gejala dari diatas 250 mg/dl,
hiperglikemia terutama apabila
 Mengobati gejala dari terdapat urin keton
hipoglikemia Mendorong pasien untuk
3) Kurangnya pengetahuan memantau gula
tentang manajemen diabetes darah
4) Ketidakadekuatan dalam
memantau gula darah b)      Manajemen
5) Pengetahuan tentang diet hipoglikemia (2130)

Aktivitas :
 Mengenali pasien
dengan resiko
hipoglikemia
 Memantau gula
darah
 Memantau gejala
hipoglikemia
seperti:tremor,
berkeringat, gugup,
tacikardi, palpitasi,
mengigil,
perubahan perilaku,
coma.
 Memberikan
karbohidrat
sederhana yang
sesuai
 Memberikan
glukosa yang sesuai
 Melaporkan segera
pada dokter
 Memberikan
glukosa melalui IV
 Memperhatikan
jalan nafas
 Mempertahankan
akses IV
 Lindungi jangan
sampai cedera
 Meninjau peristiwa
terjadinya
hipoglikemia dan
faktor penyebabnya
 Memberikan umpan
balik mengenai
manajemen
hipoglikemia
 Mengajarkan  pasie
n dan keluarga
mengenai gejala,
faktor resiko,
pencegahan

Ketidakseimbangan 1) Status nutrisi
Nutrisi : Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan
Ketidakmampuan Untuk
Mengabsorbsi Nutrisi
Definisi : intake nutrisi
tidak mencukupi untuk
memenuhi kebutuhan
proses metabolik.
Batasan Karakteristik :
 Nafsu makan menurun
 Berat badan menurun
(20% atau lebih dibawah
ideal) 2) Status nutrisi : asupan
 Kelemahan/ kerapuhan
pembuluh kapiler
 Penurunan berat badan
dengan intake makanan
yang cukup
 Kurangnya informasi
 Konjungtiva dan
membran mukosa pucat
 Tonus otot buruk
 Melaporkan intake
makanan yang kurang
dari kebutuhan makanan
yang tersedia
3) Status nutrisi : intake nutrisi
hipoglikemia
 Menganjurkan
pasien memakan
karbohidrat yang
simple setiap waktu
1)  Manajemen Nutrisi
Defenisi : sejauh mana Aktivitas :
tingkat nutrisi yang tersedia
untuk dapat memenuhi  Mengkaji adanya
pasien alergi
kebutuhan  proses
metabolik. terhadap makanan
 Berkolaborasi
Indikator : dengan ahli gizi
untuk menentukan
 Intake nutrisi adekuat
jumlah kalori dan
 Intake makanan adekuat jenis gizi yang
 Intake cairan dalam dibutuhkan untuk
batas normal memenuhi
 Energi cukup kebutuhan gizi
 Indeks masa tubuh pasien
dalam batas normal  Mengatur pola
makan dan gaya
makanan dan cairan hidup pasien
Definisi : jumlah makanan  Mengajarkan pasien
bagaimana pola
dan cairan dalam tubuh
selama waktu 24 jam. makan sehari- hari
yang sesuai dengan
Indikator : kebutuhan
 Memantau dan
 Intake  makanan melalui
mencatat masukan
oral adekuat
kalori dan nutrisi
 Intake cairan melalui
 Timbang berat
oral adekuat
badan pasien
 Intake cairan melalaui dengan interval
intravena dalam batas yang sesuai
normal
 Memberikan
informasi yang
Definisi : intake nutrisi yang tepat tentang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
proses metabolic dan bagaimana cara
Indikator : memenuhinya
 Membantu pasien
 Intake kalori dalam untuk menerima
batas normal program gizi yang
 Intake protein dalam dibutuhkan
batas normal
 Intake lemak dalam 2)   Therapy nutrisi
batas normal
Aktivitas :
 Intake karbohidrat
dalam batas normal  Memantau makanan
 Intake serat dalam batas dan minuman yang
normal dimakan dan hitung
 Intake mineral dalam intake kalori sehari
batas normal yang sesuai
 Memantau
ketepatan anjuran
diet untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi
sehari- hariyang
sesuai
 Berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis gizi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
kebutuhan gizi
pasien
 Memberikan
makanan sesuai
dengan diet yang
dianjurkan
 Memantau hasil
labor Memberikan
 Mengajari  kepada
keluarga dan pasien
secara tertulis
contoh diet yang
dianjurkan

3)  Monitor Gizi

Kekurangan Volume
Cairan berhubungan
dengan Kehilangan
Volume Cairan Secara
Aktif
Definisi : penurunan cairan
Intravaskuler, Interstisial,
dan atau Intrasel.
Diagnosis ini mengacu
pada dehidrasi yang
merupakan kehilangan
cairan saja tanpa perubahan
dalam natrium.
Batasan Karakteristik :
 Perubahan status
mental
 Penurunan tekanan
darah
a) Keseimbangan cairan
Defenisi : keseimbangan
cairan di intraselluler dan
ekstraselluler di dalam
tubuh
Indikator :
 Tekanan darah dalam
batas normal
 Keseimbangan intake dan
output selama 24 jam
 Turgor kulit baik
 Membran mukosa
lembab
 Hematokrit dalam batas
normal
Aktivitas :
 Memantau berat
badan pasien
 Memantau turgor
kulit
 Memantau mual
dan muntah
 Memantau albumin,
total protein, Hb,
hematokrit, dan
elektrolit
 Memantau tingkat
energi, lemah, letih,
rasa tidak enak
 Memantau apakah
konjungtiva pucat,
kemerahan, atau
kering
 Memantau intake
nutrisi dan kalori
1)  Manajemen Cairan
Aktivitas :
 Mempertahankan
keakuratan catatan
intake dan output
 Memonitor status
hidrasi (kelembaban
membran mukosa,
nadi, tekanan darah
ortostatik ), jika
diperlukan
 Memonitor vital
sign
 Memonitor hasil
labor yang sesuai
dengan retensi
cairan (BUN, Ht,
osmolalitas urin)
 Memonitor
 Penurunan volume/ b) Hidrasi masukan makanan/
tekanan nadi cairan dan hitung
Definisi : kecukupan cairan intake kalori harian
  Penurunan turgor
di intraselluler dan
kulit/ lidah  Berkolaborasi untuk
ekstraselluler di dalam
  Pengisian vena pemberian cairan
tubuh
menurun IV
 Membran mukosa/ Indikator :
2)   Monitor Cairan
kulit kering
 Peningkatan  hematokr  Turgor kulit baik Aktivitas :
it meninggi  Membran mukosa
 Peningkatan denyut lembab  Menentukan faktor
nadi  Intake cairan dalam batas resiko dari
normal ketidakseimbangan
 Konsentrasi urine
 Pengeluaran Urin dalam cairan (polyuria,
meningkat
batas normal muntah, hipertermi)
 Kehilangan berat
  Memonitor intake
badan seketika
dan output
 Kehausan
 Memonitor serum
 Kelemahan
dan jumlah
elektrolit dalam urin
 Memonitor serum
albumin dan jumlah
protein total
 Memonitor serum
dan osmolaritas urin
 Mempertahankan
keakuratan catatan
intake dan output
 Memonitor warna,
jumlah dan berat
jenis urin.

3)   Terapi Intravena

Aktivitas      :

 Periksa tipe,
jumlah, expire date,
karakter dari cairan
dan kerusakan botol
 Tentukan dan
persiapkan pompa
infuse IV
 Hubungkan  botol
 dengan selang yang
tepat
 Atur cairan IV
sesuai suhu ruangan
 Kenali apakah
pasien sedang
penjalani
pengobatan lain
yang bertentangan
dengan pengobatan
ini
 Atur pemberian IV,
sesuai resep, dan
pantau hasilnya
 Pantau jumlah tetes
IV dan tempat infus
intravena
 Pantau terjadinya
kelebihan cairan
dan reaksi yang
timbul
 Pantau kepatenan
IV sebelum
pemberian medikasi
intravena
 Ganti kanula
IV, apparatus, dan
infusate setiap 48
jam, tergantung
pada protocol
 Perhatikan adanya
kemacetan aliran
 Periksa IV secara
teratur
 Pantau tanda-tanda
vital
 Batas kalium
intravena adalah 20
meq per jam atau
200 meq per 24 jam
 Catat intake dan
output
 Pantau tanda dan
 gejala yang
berhubungan
dengan infusion
phlebitis dan infeksi
lokal

Kerusakan Integritas a) Integritas Jaringan : a)   Managemen Tekanan

Jaringan berhubungan kulit  dan membran mukosa
dengan Perubahan Aktifitas ;
Sirkulasi, Kurang Defenisi : keutuhan struktur
dan fungsi fisiologis normal  Memakaikan
Pengetahuan, Faktor pasien  pakaian
Mekanik (tekanan, dari kulit dan membrane
mukosa yang tidak
benturan, gesekan) membatasi gerak
Definisi : kerusakan pada Indikator :  Menahan diri untuk
selaput lendir, melakukan tekanan
 Temperature kulit dalam
kornea,  kulit dan jaringan pada bagian tubuh
batas normal
subkutan yang sakit
 Susunan dalam batas
 Meninggikan
Batasan Karakteristik : normal
ektremitas yang
 Perfusi jaringan baik terluka
 Kerusakan jaringan  Integritas kulit baik  Memutar posisi
(kornea, membrane
pasien setiap dua
mukosa, kulit, dan
jam sekali,
subkutan)
b) Penyembuhan luka : tahapan berdasarkan jadwal
 Kehilangan jaringan
kedua khusus
 Memantau area
Definisi : tingkat regenerasi
kulit yang
dari sel dan jaringan setelah
kemerahan atau
dilakukan penutupan
rusak
Indikator :  Memantau
pergerakan dan
 Granulasi dalam keadaan aktifitas pasien
baik  Memantau status
 Bekas luka dalam nutrisi pasien
keadaan baik  Memantau sumber
 Penurunan ukuran luka tekanan dan geseran

b)   Perawatan Luka
(3660)

Aktifitas :
 Mengganti balutan
plester dan debris
 Mencukur rambut
sekeliling daerah
yang terluka, jika
perlu
 Mencatat
karakteristik luka
termasuk warna,
bau dan ukuran
 Membersihkan
dengan larutan
saline atau
nontoksik yang
sesuai
 Memberikan
pemeliharaan kulit
luka bernanah
sesuai kebutuhan
 Mengurut sekitar
luka untuk
merangsang
sirkulasi
 Menggunakan unit
TENS (Transcutane
ous Elektrikal
Nerve
Stimulation) untuk
peningkatan
penyembuhan luka
yang sesuai
 Menggunakan salep
yang cocok pada
kulit/ lesi, yang
sesuai
 Membalut dengan
perban yang cocok
 Mempertahankan
teknik pensterilan
perban ketika
merawat luka
 Memeriksa luka
setiap mengganti
 perban
 Membandingkan
dan
mencatat  secara
teratur perubahan-
perubahan pada
luka
 Menjauhkan
tekanan pada luka
 Mengajarkan pasien
dan anggota
keluarga prosedur
 perawatan luka

c)   Posisi

Aktivitas :

 Menyediakan
tempat tidur yang
terapeutik
 Memelihara
kenyamanan tempat
tidur
 Menempatkan
dalam posisi yang
terapeutik
 Posisi dalam
mempersiapkan
kesajajaran tubuh
 Kelumpuhan/menyo
kong bagian tubuh
 Memperbaiki
bagian tubuh
 Menghindari
terjadinya amputasi
dalam posisi fleksi
 Memposisikan
untuk mengurangi
dyspnea (mis. posisi
semi melayang),
jika diperlukan
 Memfasilitasi
pertukaran
 udara  yang bagus
untuk bernafas
 Menyarankan untuk
peningkatan rentang
latihan
 Menyediakan
pelayanan
penyokong untuk
leher
 Memasang
footboard untuk
tidur
 Gunakan teknik log
roll untuk berputar
 Meningkatkan
eliminasi urin, jika
diperlukan
 Menghindari tempat
yang akan melukai
 Menopang dengan
backrest, jika
diperlukan
 Memperbaiki kaki
20 derajat diatas
jantung, jika
diperlukan
 Menginstruksikan
kepada pasien
bagaimana
menggunakan
posisi yang bagus
dan gerak tubuh
yang bagus dalam
beraktifitas
 Mengontrol sistem
pelayanan untuk
mengatur persiapan
 Memelihara posisi
akan integritas dari
system
 Memperbaiki
kepala waktu tidur,
 jika diperlukan
 Mengatur indikasi
kondisi kulit
 Membantu
imobilisasi setiap 2
jam, sesuai jadwal
 Gunakan alat bantu
layanan untuk
mendukung kaki
(mis. Hand roll dan
trochanter roll)
 Menggunakan alat-
alat yang digunakan
berulang ditempat
yang mudah
dijangkau
 Menempatkan
posisi tempat tidur
yang nyaman agar
mudah dalam
perpindahan posisi
 Menempatkan
lampu ditempat
yang mudah
dijangkau