PEMERINTAH KOTA KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI

JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.goid
KEDIRI
Kode Pos 64114

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI

Nomor : 440/ / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan sudah dinyatakan telah selesai menjalani masa isolasi
mandiri sejak terkonfirmasi Covid pada tanggal ......................... Isolasi dilakukan
selama 7 hari dari tanggal ......................... s/d .......................... Dalam masa isolasi
mandiri tidak ditemukan gejala klinis demam, batuk dan pilek.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 2021
Mengetahui
Dokter Pemeriksa

( ...........................................)