...............,.......................

2021
Hal : Permohonan Surat Keterangan Kutipan Akta Nikah

Kepada : Yth.
Kepala KUA kecamatan Weleri
Di Kendal

Assalamualaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini ,saya :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIK :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Akta Nikah Pernikahan saya yang
dicatat di KUA Kecamatan Weleri Nomor :.........................................tanggal...................................atas
nama :
Suami......................................bin.....................................
Istri :........................................binti.................................
Dikarenakan akta nikah ( buku nikah ) yang telah diberikan dari KUA dikuasai oleh Suami dan tidak
boleh diminta
Selanjutnya dengan ini saya menyatakan bahwa sampai saat ini status saya dengan Suami
tersebut adalah pasangan suami-istri dan belum cerai,dan saya juga menyatakan bahwa buku nikah
saya tersebut benar benar dikuasainya.Apabila ternyata saya berbohong dalam mengajukan
permohonan surat keterangan akta nikah ini ataupun melakukan kebohongan dalam memberikan
keterangan saya siap menanggung risiko hukum dan mempertanggungjawabkannya sendiri secara
mutlak tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya tekanan dan paksaan dari siapapun.Permohonan dan pernyataan ini saya buat dalam
keadaan sadar dan sehat walafiat dan saya memahaminya secara penuh.

Wassalamuaalaikum Wr.Wb
Yang mengajukan Permohonan dan
membuat pernyataan

..........................................