ANALISA KELENGKAPAN

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD KILISUCI 015/SPO/BPG-02 1 1/2

/RM/2022
KOTA KEDIRI

Ditetapkan
DIREKTUR

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. TUTIK MAHANANI U.C.D, MMRS
Pembina Utama Muda
NIP. 19760331 200604 2 013

PENGERTIAN Suatu tata cara untuk menilai kelengkapan rekam kesehatan

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis, misalnya jenis formulir yang
harus ada dan digunakan, orang yang berhak mengisi rekam
medis serta legalisasi penulisan.

TUJUAN Kelengkapan berkas rekam medis.

KEBIJAKAN Semua kegiatan yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis sesuai

dengan Surat Keputusan Direktur Nomor
445/88.12/419.108.12/2021 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam
medis.

PROSEDUR 1. Setelah pasien pulang, berkas harus dilengkapi oleh

ruangan dan harus kembali ke ruang rekam medis 2 x 24
jam setelah pasien pulang.
2. Petugas RM mengecek kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis meliputi data sosial, keabsahan, bukti
rekaman dan cara pencatatan.
3. Jika ada ketidaklengkapan pengisian catatan medis,
petugas rekam medis membuat ceklist KLPCM dengan
membuat list apa yang perlu dilengkapi kemudian
ditempelkan di sampul folder.
4. Berikan informasi ke perawat agar berkas rekam medis
yang tidak lengkap segera dilengkapi.
5. Dokter dan perawat melengkapi catatan medis.
6. Jika sudah lengkap petugas rekam medis melakukan
 validasi kelengkapan
7. Setelah lengkap petugas koding melakukan kodefikasi
diagnosa pada lembar Ringkasan Pulang.
8. Kemudian petugas rekam medis menscan formulir rekam
medis seperti catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT), ringkasan pulang, daftar pemberian obat (DPO),
hasil, laborat, hasil radiologi, hasil EKG dan hasil
penunjang lainnya untuk keperluan klaim.

Pasien pulang/ berkas

kembali ke RM

Petugas mengecek
kelengkapan dokumen

Jika berkas belum lengkap dikembalikan ke

unit terkait dan informasikan ke petugas
bagian mana yang perlu dilengkapi

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis

2. Instalasi Rawat Inap

HISTORI PERUBAHAN (jika revisi)

NO SEBELUM PERUBAHAN SESUDAH PERUBAHAN
1 015/SPO/BPG-02 /RM/2021 015/SPO/BPG-02 /RM/2022

2 Surat Keputusan Direktur Nomor Surat Keputusan Direktur Nomor

445/03.06/419.108.12/2021 tentang 445/88.12/419.108.12/2021 tentang
Kebijakan Pelayanan Rekam medis Kebijakan Pelayanan Rekam medis
3 Belum terdapat Alur Sudah terdapat Alur