ASSEMBLING REKAM MEDIK

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 1/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU

Tanggal Terbit Direktur RSUD

21 Harapan dan Doa Kota Bengkulu
STANDAR / /2022
OPERASIONAL
PROSEDUR
(SOP)
dr. Lista Cerlyviera, MM
Pembina Tk.I
NIP. 19690704 199903 2 003
Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang
PENGERTIAN dikembalikan ke seksi rekam medik baik jumlah maupun
kelengkapan pengisiannya
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah
dilakukan perawatan,tindakan medic baik secara kualitas
TUJUAN dan kuantitas serta memberi gambaran fakta terkait
keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu
serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam
pelayanan kepada pasien
Peraturan menteri kesehatan RI 269/MENKES/ PER/III/2008
KEBIJAKAN
tentang rekam medis

D3 Perekam Medis dan informasi kesehatan yang memiliki

KUALIFIKASI
PELAKSANA STR aktif

1. Persiapan alat dan Bahan.

a. Staples
b. pelobang
c. Lembar ceklist
d. Alat tulis
2. Langkah-langkah
a. Mencatat dokumen rekam medis ke buku ekspedisi
PROSEDUR
b. Menyerahkan dokumen rekam medik ke bagian
assembling
c. Melakukan assembling dengan cara mengurutkan
nomor halaman yang ada di formulir rekam medik
d. Melengkapi bila ditemukan ada kekurangan
mengenai jumlah dan isi rekam medik maka berkas
dikembalikan ke ruang rawat/dokter yang
 ASSEMBLING REKAM MEDIK

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 2/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU
merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku
analisis medis
e. Mencatat ke buku assembling
f. Membuat laporan terkait dengan kelengkapan isi
formulir dan dokumen rekam medik
1. Penanggung Jawab Assembling
UNIT TERKAIT
 PEMBERIAN KODE PENYAKIT (ICD)

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 1/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU

STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSUD

OPERASIONAL 2 Harapan dan Doa Kota Bengkulu
PROSEDUR 252021
(SOP) /07/2022

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19690704 199903 2 003
Membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan
klasifikasi penyakit yang berlaku dan digunakan untuk klaim
asuransi kesehatan,kode pada data digunakan untuk
PENGERTIAN evaluasi proses dan hasil perawatan kesehatan. Kode data
juga digunakan oleh pihak internal dalam institusi untuk
aktifitas kualitas manajemen, casemix, perencanaan,
pemasaran, administrasi lain dan penelitian
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberi
kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk dianalisa
TUJUAN dan untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar
penyakit dan laporan yang dibutuhkan oleh manajemen
rumah sakit
Keputusan Menteri Kesehatan RI 377/Menkes/SK/111/2007
KEBIJAKAN tentang standar profesi perekam medis dan informasi
kesehatan
D3 perekam medis dan informasi kesehatan yang memiliki
KUALIFIKASI
STR aktif
PELAKSANA

1. Persiapan alat dan bahan

a. Alat tulis
b. ICD X (Volume I, Volume II, Volume III)
c. ICD IX
d. ICD 0
e. Buku terminology medis
PROSEDUR
2. Langkah-langkah
a. Menerima berkas rekam medis yang telah lengkap
pengisiannya
b. Memberikan kode fikasi sesuai dengan diagnosis
yang telah ditetapkan dokter pada formulir rekam
medis dengan pedoman menggunakan buku ICD
 PEMBERIAN KODE PENYAKIT (ICD)

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 2/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU
c. Mencari diagnosis penyakit ke buku ICD X Volume III
d. Merujuk kode yang telah di dapat dari ICD X volume
III ke ICD X volume I dengan tujuan agar kode fikasi
menjadi akurat
e. Menulis kode penyakit pada lembar rekam medis,
kolom diagnosis
f. Memberikan atau menyerahkan berkas rekam medis
ke penanggung jawab assembling reporting
1. Penanggung jawab koding / indexing
UNIT TERKAIT
2. Penanggung jawab analising reporting
 PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 1/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU

STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSUD

OPERASIONAL / /2022 Harapan dan Doa Kota Bengkulu
PROSEDUR
(SOP)

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19690704 199903 2 003
Berkas Rekam medis yang telah dikeluarkan dari rak file,
PENGERTIAN
kemudian disalurkan kepada alamat yang memintanya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Pengiriman berkas rekam medis baik rawat jalan
maupun rawat inap dari bagian penyimpanan/filing ke
TUJUAN
poliklinik maupun rawat inap
2. Memastikan pengiriman berkas rekam medis ke ruang
periksa dilakukan dengan tepat dan cepat
Keputusan menteri kesehatan RI 269/Menkes/Per/III/2008
KEBIJAKAN tentang Rekam Medis

1. Persiapan alat dan bahan

a. Berkas Rekam Medis
b. Rak Sortir
c. Buku Register Keluar
2. Langkah-langkah
a. Berkas Rekam medis yang telah dikeluarkan dari rak
file, kemudian disalurkan kepada alamat yang
memintanya.
b. Berkas rekam medis rawat jalan yang dibutuhkan
PROSEDUR
untuk kunjungan ulang dikelompokkan kemudian
disampaikan kepada poliklinik di Unit Rawat Jalan;
c. Petugas meneruskan berkas-berkas rekam medis
kepada poliklinik sebagai berikut :
1) Berkas- berkas rekam medis diteliti kemudian
catat pada buku;
2) Berkas rekam medis kemudian disampaikan
poliklinik;
3) Petugas poliklinik menerima berkas yang
 PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 2/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU
dikirimkan
4) Petugas rekam medis mencatat rekam medis yang
telah dikirim poliklinik yang bersangkutan
1. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rawat Inap
 PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 1/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU

STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSUD

OPERASIONAL /07/2022 Harapan dan Doa Kota Bengkulu
PROSEDUR
(SOP)

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19690704 199903 2 003
Penghancuran berkas rekam medis yang telah berakhir
PENGERTIAN fungsi dan nilai gunanya yang sudah melalui proses retensi
dan scanner

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :

1. Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis
TUJUAN
2. Menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis
untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan.
Keputusan menteri kesehatan RI 269/Menkes/Per/III/2008
KEBIJAKAN
tentang Rekam Medis

KUALIFIKASI Tim Pemusnahan Rekam Medis Minimal Berpendidikan D3

Rekam Medik dan memiliki STR
PELAKSANA
1. Persiapan alat dan bahan
a. Alat Pemusnahan Kertas
b. ATK
c. Scanner
2. Langkah – langkah
a. Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat
dilakukan dengan cara antara lain:
1) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau
dibakar biasa.
PROSEDUR 2) Dicacah, dibuat bubur.
3) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh
tim pemusnah
b. Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite
medis sebagai ketua, kepala rekam medis sebagai
sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan
tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit.
c. Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen
 PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 2/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU
rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar
pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun
terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan,
diagnosis terakhir
d. Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan
pada saat pemusnahan berlangsung yang
ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris
tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
e. Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah
rusak/tidak terbaca dapat
1. Komite rekam medis sebagai ketua
2. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
UNIT TERKAIT
3. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior,
dan tenaga lain yang terkait.
 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 1/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU

STANDAR Tanggal Terbit2 Direktur RSUD

OPERASIONAL / /2022 Harapan dan Doa Kota Bengkulu
PROSEDUR
(SOP)

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19690704 199903 2 003
Penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu
PENGERTIAN kesatuan, Dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat
inap tersimpan di satu map.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya
kembali dokumen rekam medis yang disimpan dalam
rak filling;
TUJUAN
b. Mudah mengambil dan mengembalikan dari tempat
penyimpanan;
c. Melindungi rekam medis dari bahaya kehilangan,
pencurian, kerusakan fisik dll.
Permenkes no 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
KEBIJAKAN
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

1. Persiapan alat dan bahan

a. Berkas Rekam Medis
b. Rak Penyimpanan
2. Langkah-langkah
a. Penyimpanan berkas rekam medis yang aktif
ditetapkan jangka waktu penyimpanan 5 tahun sejak
PROSEDUR tanggal terakhir berobat
b. Melakukan penyimpanan berkas rekam medis
secara sentralisasi dalam rak dan disusun menurut
sistem penomoran Straight Numerical Filing;
c. Prosedur pemindahan pada file aktif ke file tidak
aktif;
d . Berkas –berkas Rekam Medis yang pasiennya
 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 2/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU
tidak datang berobat selama 5 tahun terakhir
dikeluarkan dari rak file;
e. Berkas/file tersebut kemudian dipindahkan ke
tempat penyimpanan inaktif;
f. Berkas – berkas yang tidak aktif disimpan selama 5
tahun ,kemudian akan dipilah dan rekam medis
/lembaran - lembaran rekam medis yang tidak akan
berguna lagi dimusnahkan rekam medis
1. Petugas Penyimpanan Berkas Rekam Medis
UNIT TERKAIT
2. Petugas Pengolahan data dan pelaporan
 PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Halaman

061.1/ /2022 Revisi 1
RSUD 0
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU

STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSUD

OPERASIONAL / /2022 Harapan dan Doa Kota Bengkulu
PROSEDUR
(SOP)

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19690704 199903 2 003
Pengembalian berkas rekam medis pasien yang sudah
PENGERTIAN mendapatkan pengobatan rawat jalan atau yang sudah
dirawat inap (pulang / meninggal) ke petugas rekam medis.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
TUJUAN
tercapainya tertib dalam pengembalian rekam medis
Permenkes Nomor 269 / MENKES / PER / III /2008 Tentang
KEBIJAKAN
Rekam Medis

1. Minimal pendidikan DIII Rekam Medis

KUALIFIKASI
2. Memiliki STR aktif
PELAKSANA
1. Persiapan alat dan bahan :
a. Berkas Rekam Medis
b. Buku Ekspedisi Pengembalian
c. Rak Penyimpanan Rekam Medis
2. Langkah-langkah
a. Mengembalikan berkas rekam medis pasien rawat
inap harus segera ke unit rekam medis paling lambat
PROSEDUR 3 x 24 jam.
b. Mengisi dan menandatangani buku ekspedisi
pengembalian berkas rekam medis di unit rekam
medis
c. Mengecek kelengkapannya oleh petugas assembling
d. Mengembalikan berkas rekam medis kepada dokter
atau paramedis jika ditemukan berkas yang belum
lengkap
1. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rawat Inap
 PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 1/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU

STANDAR Tanggal Terbit21 Direktur RSUD

OPERASIONAL / /2022 Harapan dan Doa Kota Bengkulu
PROSEDUR
(SOP)

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19690704 199903 2 003
Berkas Rekam Medis yang telah tersimpan pada rak file,
tidak boleh dikeluarkan tanpa perencanaan atau alasan
PENGERTIAN yang tepat. Berkas – berkas tersebut adalah dokumen
pasien yang harus dijaga dari segi kerusakan, kerahasian
dan keamanannya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya
kembali dokumen rekam medis yang disimpan
dalam rak filling;
TUJUAN
b. Mudah mengambil dan mengembalikan dari tempat
penyimpanan;
c. Melindungi rekam medis dari bahaya kehilangan,
pencurian, kerusakan fisik dll
Permenkes nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis
KEBIJAKAN

1. Persiapan alat dan bahan

PROSEDUR
a. Berkas Rekam Medis
b. Buku Peminjaman
c. ATK
2. Langkah-langkah
a. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kunjungan
ulang berkas rekam medis boleh dikeluarkan dari
tempat penyimpanan.
b. Jika permintaan pinjam dari TPP ,surat /bon
permintaan berkas rekam medis berupa tracer.
c. Jika permintaan pinjam dari rawat inap harus
berupa surat bon pinjam rekam medis
 d. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk penelitian
harus membawa surat permohonan kepada Direktur
RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu dan harus

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 2/2
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU
Mendapat persetujuan dari Direktur Direktur RSUD
Harapan dan Doa Kota Bengkulu
e. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan
asuransi
Untuk keperluan asurasi,peminjaman berkas rekam
medis harus diikuti dengan :
a. Surat pelepasan hak yang ditandatangani
dan disetujui oleh pasien tersebut atau ahli
waris pasien.
b. Yang diberikan adalah hanya resum medis
dari pasien yang bersangkutan.
f. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kasus
Hukum harus disertai dengan surat permintaan /
permohonan pinjam berkas rekam medis dari
Kepolisian / Pengadilan dan harus seijin Direktur.
g. Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh staf
medis / para medis RSUD Harapan dan Doa Kota
Bengkulu untuk riset atau instansi kesehatan diluar
RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu atas ijin dari
pimpinan rumah sakit;
h. Berkas rekam medis akan digunakan oleh dokter
untuk follow – up di spesialis RSUD Harapan dan
Doa Kota Bengkulu atau sebagai reference jika
pasien masuk rumah sakit kembali;
i. Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh
pengadilan untuk dipergunakan sebagai bukti dalam
menyelesaikan tuntutan pasien/keluarga harus seijin
direktur;
j. Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh Dokter
atau petugas tenaga kesehatan di RSUD Harapan
dan Doa Kota Bengkulu untuk keparluan
evaluasi ,audit medis dan sebagainya seijin Direktur
1. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
 2. Instalasi Rawat Inap

RETENSI REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 1/3
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU

STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSUD

OPERASIONAL / /2022 Harapan dan Doa Kota Bengkulu
PROSEDUR
(SOP)

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19690704 199903 2 003
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu
PENGERTIAN kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam
medis
TUJUAN
2. Menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam
medis untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan..

KEBIJAKAN Permenkes nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis

1. Persiapan alat dan bahan

PROSEDUR
a. Berkas Rekam Medis
b. Rak Penyimpanan
2. Langkah-langkah
a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus
diabadikan yaitu:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume penyakit
3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed
consent)
6) Lembar kematian (laporan sebab kematian,
biasanya sudah menyatu pada formulir ringkasan
masuk keluar)
b. Menilai formulir rekam medis sesuai dengan Indikator
 nilai gunanya.Indikator nilai guna rekam medis dibagi
menjadi dua bagian, yaitu Indikator nilai guna primer
dan indikator nilai guna sekunder

RETENSI REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 2/3
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU
c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya
termasuk rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan
untuk dimusnahkan.
3. Jadwal Retensi
a) Tabel 4.1 Jadwal Retensi sesuai dengan Surat Edaran
Dirjen Pelayanan Medik tahun 1995

N RM AKTIF RM
b) Anak, diretensi sesuai kebutuhan tertentu
O KELOMPOK INAKTIF
c) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)+Register+Indeks
RJ RI RJ RI
1 Umum 5TH 5TH 2TH 2TH
2 Mata 5TH 10TH 2TH 2TH
3 Jiwa 10TH 5TH 5TH 5TH
4 Orthopedi 10TH 10TH 2TH 2TH
5 Kusta 15TH 15TH 2TH 2TH
6 Ketergantungan 15TH 15TH 2TH 2TH
Obat
7 Jantung 10TH 10TH 2TH 2TH
8 Paru 5TH 10TH 2TH 2TH
disimpan permanen
d) Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila
retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada,
antara lain untuk :
1) Berkas rekam medis berdasarkan penggolongan
penyakit
2) Riset dan edukasi
3) Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun
setelah ada ketetapan hukum
4) Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedi,
kusta
5) Mata
6) Perkosaan
7) HIV

RETENSI REKAM MEDIS

 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
061.1/ /2022 1 3/3
RSUD
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU
8) Penyesuaian kelamin
9) Pasien orang asing
10) Kasus adopsi
11) Bayi tabung
12) Cangkok organ
13) Plastik rekontruksi
1. Komite Rekam Medik
UNIT TERKAIT
 PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSUD 061.1/ /2022 1 1/3
HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU

STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSUD

OPERASIONAL / /2022 Harapan dan Doa Kota Bengkulu
PROSEDUR
(SOP)

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19690704 199903 2 003
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu
PENGERTIAN kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif.