PEMERINTAH KABUPATEN KAUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR ee ~K RSUD JLintas Barat Sumatera Desa Cahaya Batin ing Gumay Kab, Kaur 385 }ODIN ORMRAH Bencenu satan ‘elp (0739) 2010033,2010032 Email : rsudkaur.cbtn@gmail.com PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR DAN RUMAH SAKIT UMUM HASANUDDIN DAMRAH MANNA BENGKULU SELATAN TENTANG PELAYANAN MEDIS DAN PELAYANAN PENUNJANG MEDIS. NOMOR 445.01 /001.¢ /RSUD-K/1/20 NOMOR —: 48s (ot /esud-H0/t /902% Pada hari ini, Senin tanggal dua, bulan Januari, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (02-01-2023) telah ditandatangani perjanjian kerjasama oleh PARA PIHAK yang akan disebutkan di bawah ini: 1. Nama: dr. LEPPI AGUNG WAHYUDI Jabatan : Direktur RSUD KAUR Alamat _ : Jalan Lintas Cahaya Batin, Kecamatan Semidang Gumay, Kabupaten Kaur Dalam jabatan tersebut, berdasarkan Surat Keputusan BUPATI KAUR Nomor: 188.4.45-300 TAHUN 2022, oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah KAUR selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”. 2. Nama: dr. DEBI UTOMO Jabatan : Direktur RSUD Hasanuddin Damrah Alamat _ : Jalan Raya Padang Panjang, Pagar Dewa, Kec. Manna, Kab. Bengkulu Selatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD HASANUDDIN DAMRAH berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bengkulu Selatan Nomor 820-212 Tahun 2023 selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”. njutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam perjanjia ma ini disebut PARA PIHAK. rr | kerje PRERT PRR,MENERANGKAN BAHWA: 1. PIHAK PERTAMA adalah rumah sakit yang bergerak pada bidang jasa pelayanan kesehatan di Kabupaten Kaur; 2. PIHAK KEDUA adalah rumah sakit yang memiliki sarana dan prasarana yang memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan yang lebih dikenal dengan nama RSUD Hasanuddin Damrah; 3.PARA PIHAK bermaksud untuk saling memberikan Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Transfer Pasien kepada Pasien Rumah Sakit. PARA PIHAK dengan ini menerima maksud dan tujuan tersebut. Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat menuangkan dalam bentuk Perjanjian dengan syarat-syarat- dan ketentuan sebagai berikut: PASAL 1 PENGERTIAN Istilah-istilah yang digunakan dalam Perjanjian Kerjasama ini_memiliki pengertian istilah yang dijabarkan di bawah ini, kecuali diartikan_ sec: a tersendiri dalam bagian-bagian tertentu dari Perjanjian Kerjasama ini: 1, “Pasien” adalah sescorang yang menjadi tanggungan PARA PIHAK yang meliputi pasien yang sedang menjalani perawatan dan pengobatan di rumah sakit, sedang dalam keadaan sakit dan membutuhkan pelayanan kesehatan di rumah sakit; 2. “Pihak Yang Merujuk” adalah PIHAK yang merujuk Pasien ke Rumah Sakit yang dirujuk karena alasan medis maupun alasan non medis yang diterangkan di dalam Pasal 3 (tiga) perjanjian ini; 3. “Pihak Yang Dirujuk” adalah PIHAK yang mencrima rujukan Pasien dari Pihak Yang Merujuk karena alasan medis maupun alasan non medis yangditerangkan di dalam Pasal 3 (tiga) perjanjian ini; 4. “Pelayanan Kesehatan” adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PARA PIHAK kepada Pasien dalam batas-batas fasilitas yangada di masing-masing Rumah Sakit yaitu rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pelayanan penunjang; PARAF HEART PHAR5: 10. 11 12. 13, 14 “Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan” terdiri dari Poliklinik Spesialis(Penyakit Dalam, Anak, Kebidanan, Bedah, Gigi, Mulut, Jiwa dan Saraf) “Pelayanan Kesehatan Rawat Inap” adalah semua jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PARA PIHAK kepada pasien di rumah sakitdalam upaya perawatan dan/atau —pengobatan dan/atau pemulihan kesehatan di mana pasien harus menginap di ruang perawatan sesuai dengan haknya; “Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat” dalah pelayanan keschatan yang diberikan oleh PARA PIHAK kepada pasien rumah sakit yang berada pada kasus-kasus gawat darurat medis di Instalasi Gawat Darurat (pelayanan 24 jam); “Pelayanan Kesehatan Rujukan” adalah _ penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani) atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya); “Pelayanan Kesehatan Rujukan Parsial” adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi pasien yang masih dalam perawatan oleh PIHAK PERTAMA namum memerlukan pemeriksaan tambahan atau penunjang dalam melengkapi pengobatan pasien; "Transfer Pasien” adalah proses pemindahan pasien dalam rangka indikasi medis dan nonmedis dari suatu tempat ke tempat lainnya beserta pendamping dan sarana pendukung; “Pelayanan Intensif” adalah pelayanan kesehatan rawat inap yang, terdiri dari ICU, Perina, Anak, Zall Kebidanan, Bedah, Isolasi, VIP, Penyakit Dalam ; “Pelayanan Pusat Diagnostik” terdiri dari Laboratorium, Radiologi, CT- Scan, USG, ECG, dan lainnya; “Pelayanan Pendukung Medis”terdiri dari Gizi, Ambulans; “Ruang Rawat atau Kamar Rawat” adalah tempat pasien mendapatkan pelayanan kesehatan selama menginap dan mendapatkan perawatan di rumah sakit;15.“Dokter yang Merawat (Doctor In Charge” adalah tenaga medis yang memiliki gelar dokter dari berbagai disiplin ilmu atau terapis yang telah disertifikasi, mendapat ijin dan diakui untuk melakukan praktekkedokteran di rumah sakit serta bertanggung jawab penuh atas pelayanan kesehatan yang diberikan terhadap pasien dengan melakukan tindakan medis menurut standar yang berlaku; 16.“Surat | Rujukan” adalah surat yang diterbitkan PIHAK YANG MERUJUK dan berfungsi sebagai jaminan pembayaran dari PIHAK YANG MERUJUK atas biaya-biaya yang timbul dari pelayanan kesehatan yang akan dijalani oleh pasien di rumah sakit yang harus: (a) dibuat diatas kop surat PIHAK YANG MERUJUK; (b) menyebutkan secara jelas nama lengkap, umur atau tanggal lahir; (c) data medis dna pengobatan yang telah diberikan serta tujuan mengapa_pasien dirujuk; (d) menyebutkan jenis pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien; dan (e) ditandatangani secara patut oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) pasien PIHAK YANG MERUJUK. Contoh Surat Rujukan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini; 17.“Rumah Sakit” adalah RSUD Daerah Kaur dan/atau Rumah Sakit Umum Daerah Hasanuddin Damrah. 18.“Rekam Medis” adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemerik: an, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; 19.“Perselisihan” adalah sctiap dan semua_ perselisinan yang mungkin timbul dari atau berkaitan dengan perjanjian ini; 20. “Masa Musyawarah” adalah batas waktu 30 (tiga Puluh) hari kalender terhitung sejak perselisihan timbul bagi PARA PIHAK untuk menyelesaikan perselisihan; 21, “Perpanjangan Musyawarah” adalah batas waktu perpanjangan masa musyawarah yang disepakati secara tertulih oleh PARA PIHAK. PARAF PHTPASAL 14 KETERPISAHAN Apabila terjadi kekeliruan dalam salah satu klausal perjanjian ini yang berakibattidak sah / batal demi hukum, maka yang tidak sah / batal demi hukum hanya klausal perjanjian itu saja, sedangkan klausal lainnya tetap berlaku sebagaimana ketentuan dalam perjanjian ini PASAL 15 PENGALIHAN HAK 1, Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat dialinkan oleh § ATU PIHAK kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya. 2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian pimpinan PARA PIHAK. PASAL 16 FORCE MAJEURE Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah terjadinya peperangan, pemberontakan, blokade, kebakaran, sabotase, edemik atau bencana alam seperti banjir, gempa bumi, pemogokan masal n Peraturan Perundang- undangan yang secara langsung berpengaruh terhadap pelaksanaan perjanjian ini serta kejadian diluar kemampuan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini SALAH SATU PIHAK mengalami keterlambatan atau gagal atau tidak dapat melaksanakan perjanjian ini sebagai akibat dari Foree Majeure, maka pihak terscbut harus memberitahukan pihak lainnya selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya For Majeure. 3. Bila terjadinya Foce Majeure seperti tersebut sehingga tidak memungkinkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUDA melaksanakan kewajibannya, maka akan disclesaikan secara musyawarah. PARAF = PHT &PASAL 17 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila terjadi_ pers: isihan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat akan menyclesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan. 2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan persoalannya kepada Pengadilan Negeri PASAL 18 PENUTUP Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing dibubuhi materai secukupnya kemudian ditandatangi oleh PARA PIHAK dimana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA _ BSP: Hesgnudgin Damrah Manna PERTAMA Rupaten Kaur fs ‘aay Direktur Direktur